长护险“无锡模式”调查

（原标题：长护险“无锡模式”调查）

2026年6月17日，在江阴市一个乡村的民房里，39岁的赵跃坐在轮椅上，身边一位来自无锡长期护理保险（下称“长护险”）项目派出的护理员正给他擦脸洗手。

赵跃从小患有癫痫，如今已无法正常起身行走，也无法生活自理。前些年，他的生活起居一直由父亲照顾，但随着父亲病逝，姐姐不得不放弃工作，回老家照料他。

“多亏了护理员。”赵跃的姐姐说。2020年，赵跃家属提出长护险申请，通过专业评估机构的失能等级评估，被认定为重度失能。自那时起，护理员每周都会上门五次提供护理服务。

令赵跃姐姐欣慰的是，5年的上门护理服务，令赵跃的精神面貌有了明显改善——以往他总是一个人沉默不语，现在他会努力与身边家人打招呼。

当地医保部门介绍，2019年无锡市实施长护险制度，根据参保人员的护理需求，将长护险服务形式延伸到护理机构护理、养老（残）机构护理、社区居家护理三种。作为无锡市下辖的县级市，江阴市迅速跟进启动长护险服务。2025年，当地长护险基金保障近3亿元，待遇覆盖失能人员超3万人次，有效缓解了失能人员生活护理相关经济负担。

“社区居家+机构入住”护理模式

作为当地长护险定点护理服务机构，华士护理院位于江阴市第四人民医院内。

目前，华士护理院收治的逾30位患者中，8位经过失能等级评估，符合享受长护险待遇。华士护理院相关负责人透露，这8位享受长护险待遇的患者，都是因年老、疾病导致失能，经过治疗病情稳定后，在相当长时间丧失生活自理能力，需要长期护理。

为了更好地照顾失能患者，多数家属都会选择聘请护工。对他们而言，这是一笔不菲的支出。毕竟，当地老年人每月退休金约3000元，而护工费每月至少2400元。在这种情况下，长护险对减轻他们的财务压力起到不小的作用。

刘阿姨对此深有体会。去年12月，她的老伴受多种疾病影响，生活难以自理，入住华士护理院寻求专业护理。

“原先，我以为走完长护险申请流程需要1个多月。没想到在工作人员的协助下，20天内走完了申请、初筛、评估、公示的所有流程，很快就享受到了5级失能待遇。”刘阿姨说。有了每天50元长护险“补贴”，她感觉自己的财务负担小了不少，可以将退休金更多用于老伴的疾病治疗。更重要的是，护理院的专业护理，也让她感到安心。

在江阴市，选择入住机构护理的失能人群占比并不高。

作为无锡市长护险第四片区经办机构，中国太保寿险无锡分公司总经理严守恒对当地失能群体的护理需求有着深入洞察。

他发现，逾85%享有长护险待遇的失能人群优先会选择“社区居家护理”，原因是他们更熟悉家庭环境，认为居家护理更有“亲切感”。

在居家护理环节，除了定点护理机构上门服务之外，失能患者家属也可以在通过专业培训考核并取得专业资质的情况下，自主提供居家护理服务。若家属未能获得相关资质，长护险经办保险公司则要求定点护理服务机构派遣专业护理员同期上门提供辅助护理服务。 此举是为了督促家属在社区居家护理环节提供更专业的失能患者护理服务。此外，长护险经办保险公司还会针对失能患者身体状况制定相应的护理计划，不定期上门实地了解失能患者的护理成效，协助家属更好地完成护理工作。

专业机构做专业的事

2019年，无锡市政府启动长护险试点，当地所有职工医保与居民医保的参保人员均需参加长护险，长护险基金由个人缴费、政府补助和医保统筹基金划转三部分组成。

为了让长护险基金全面覆盖当地失能群体与有效缓解他们的生活护理财务压力，无锡市长护险制度采取了“社商合作”模式，即通过政府购买服务的方式，委托商业保险机构承办长护险具体事务。

“这个模式的初衷，是让专业机构做专业的事。”当地医疗保险基金管理中心相关负责人透露。商业保险公司具备丰富的核保、理赔等服务经验，可以构建更高效的长护险“申请—评估—服务—结算”全链条闭环，让当地居民从中受益。政府部门要做好的工作是严格管理长护险服务品质，做好长期护理相关保障政策有效衔接，严把基金安全关，以及强化商保机构考核机制等。

过去7年，无锡市已完成3轮长护险经办服务的招标。中国太保寿险无锡分公司作为连续三轮中标第四片区的商业保险公司，全程深度参与从申请受理、失能评估到待遇发放的全链条服务，这让严守恒深感这项工作的“不易”。

为了让长护险更好地服务当地失能群体，医保部门对中标长护险经办服务的商业保险公司提出一系列要求：不定期对失能人员的住院费用进行全面摸底排查，加强监督和巡查，杜绝定点护理机构变相涨价、损害失能人员利益的行为发生；对定点护理机构加强管理，重点检查各类护理计划的制定和落实，确保失能人员享受高水平的长期护理服务；严格掌握失能等级评估标准，严把准入关，确保评估结果客观真实反映参保人员状态；优化经办流程，确保各环节经办时效符合规定等。

此外，当地医保经办机构还会按季度对商业保险公司开展长护险工作检查考核，若考核结果“不够理想”，将扣减相应比例的商业保险公司经办费用。

每年，医保部门还会开展失能等级评估质量专项稽核，各片区统一按一定比例随机抽取失能人员开展检查，失能等级评估结果如有不符情况将被纳入商业保险机构的年度考核范围，且分数占比达到30分。

面对严格考核标准与业务经办要求，中国太保寿险无锡分公司一方面建立“实地初筛+动态核查”的稽核闭环机制，参保人申请次日核验材料，三个工作日内双人上门实地初筛，多维度核查并全程影像记录，实地初筛率达到100%，且长护险待遇享受人员按高、中、低风险进行分级分类管理；另一方面严格落实“评估等级调整三级审核审批制度”，并与第三方专业评估机构建立责任共担机制，有效降低“道德风险”发生概率。

严守恒透露，公司设立了一整套动态稽核机制，构建长护险“前端精准把控、后端持续监管”的严密稽核闭环。此外，每个季度对当地定点护理机构进行常态化考核，通过满意度调查、服务视频溯源等方式，持续提升护理服务水平。

记者多方了解到，随着金融机构全力做好“养老金融”大文章，地方长护险经办服务市场的竞争日益激烈。

这无形间给严守恒带来不小的竞争压力。“我们将持续优化政策咨询、简化申请流程、标准化初筛评估、透明化待遇结算，进一步提升长护险经办服务品质。”严守恒透露。当下中国太保寿险无锡分公司的另一个重要工作，是协同上下游产业，培育适老服务市场，加强护理人员培训与服务质量评估，推动长护险走深走实。

在严守恒看来，商业保险公司能否在长护险经办服务方面赢得地方政府的青睐，靠的是商业保险公司在制度建设、队伍建设、经办能力建设、协议管理能力建设、年度量化指标考核等方面能否让当地政府和居民感到满意，而不是纯粹的“费率战”。

（应受访者要求，赵跃为化名）