医药分开“北京模式”：政策联动下的“平移式”改革

看病贵、大处方、医疗贿赂、灰色收入等等医疗领域的问题,都与“以药补医”的存在密不可分。因此,“十二五”医改将取消“以药补医”、实施医药分开作为公立医院改革的关键环节。

与各地之前做法不同,北京实施医药分开的主要特征是政策联动下的“平移式”改革。

按照试点方案,北京模式核心步骤有四个:取消药品加成、增设医事服务费、总额预付和改革药品采购方式。目前,前三个已经实施,药品采购改革尚未实施。决策者期望通过系统改革,尤其是医药分开与总额预付联合使用,改变医院的收入结构,最终实现医院利益格局的调整和激励机制的改变。

从评估结果上看,改革实现了一些预期目标,但试点阶段,一些问题也随之出现,如大医院普通门诊量过大、试点医院面临“孤岛效应”等。业内人士认为,这些阶段性问题随着改革的深入或推广能够得到解决。

“平移”如何实现?

“十二五”医改规划要求政府履行办医责任,落实六项投入。

基于公立医院的性质,一般财政补偿是“按人头”补助,而北京市则尝试“按服务量”补偿。“北京建立了新型补偿机制,采取的是花钱买机制,目的是建立以公益性为核心的激励与约束机制。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳告诉21世纪经济报道记者。

不过,“三甲医院的体量太大,完全靠财政投入根本补不过来。”北京医改评估专家高星对21世纪经济报道记者表示。考虑到区域内医疗服务市场要素丰富、患者医疗服务需求高、医疗机构供给力强,北京市采取的思路是在不增加财政投入的情况下实行“平移”。

“平移符合经济规律,发挥了价值规律和市场规律的作用。”高星说。尤其避免了因政府财政过度补偿造成的不公平或负担过大的风险。

真正让改革的“主角”医院院长关心的是,“平移”是否真的实现了?

政府和第三方评估均显示,五家试点医院都实现平移,其中四家医院增幅超过静态测算。

“医事服务费的设置要使大多数医院实现平移,这才能确保将来政策能够继续推广。”北京市医改办负责公立医院改革的处长隆学文对21世纪经济报道记者表示,北京市多个职能部门在改革前期调取全市医院数据进行了反复测算,“之所以要有一定的增幅,主要是让医院有改革的积极性。”

北京市医改办的数据显示,截至2013年5月份,五家试点医院的日平均平移增幅为25%。“医院平移增幅的高低,与医院学科的特长、患者结构、均次药费、药占比等多种因素有关。”一位长期关注北京医改的专家表示。

患者负担减轻、医院收入没减少、医保负担又没有明显增加,增收的钱从哪里出来?

朝阳医院执行院长陈勇在接受21世纪经济报道记者采访时,做了具体分析。

医药分开前,医院取得42元的收入要卖出284元药品,医保按70%的报销比例承担200.8元,患者自付30%,负担88.2元。医药分开后,医院在门急诊靠医事服务费取得42元收入后,通过加强合理用药,实际次均药费只有204.9元。医保按70%的报销比例承担143.43元,加上报销医事服务费40元,共183.43元,减轻负担17.37元;患者自付30%,负担61.47元,加上医事服务费2元,共63.47元,减轻负担24.73元。

“在医保支付给医院的资金总额不变或略有增加前提下,医院药品采购成本下降,医院的收益应当是增加的,多方共赢的局面是用药合理性增加带来的。”陈勇解释,“医院同样收入42元,医药分开前后对比,患者和医保都减轻了负担。增收是从以前过度用药的‘大处方’里节省出来的。”

但试点医院大多存在住院平移增量低于门诊增量,甚至出现住院没有平移的现象。

“这个问题应该这么看。设置医事服务费只是改革的第一步,它主要是解决药品加成的平移。”友谊医院理事长刘建对21世纪经济报道记者说,“那么下一步要做的是将这种平移再复制到护理费、手术费等方面,让医务人员在这些方面的劳动价值进一步得到体现。”

官方透露,为在住院方面实现“新的平移”,相关医疗服务价格的调整已在酝酿中。

医院、医生新关系

北京医改的决策者期待,“平移”最终能够改变现有不合理的激励机制。

医药分开实施后,主要的激励机制变化发生在医院层面。简而言之即“以药补医”转向“以医养医”。这意味着,医疗服务收入的比重将在医院收入结构当中提高。

试点医院改革后,这种趋势有所体现。来自北京医改办的数据显示,改革后,五家试点医院的服务收入比重都有所上升。门诊住院总收入增长了5.97%,其中医疗服务收入增长了23.1%,药品收入则下降了14.01%。

补偿渠道、激励机制的改变,也改变了医院与医生之间的关系。

长期以来,多用药对各方都有利。“但改革后,医院已经转变成无序用药、过度用药和滥用药等行为的制衡力量。或者说,医院与医生的利益关系已经成为一种制衡型。”第三方评估项目负责人王宏志判断。

“制衡型”意味着,医院将收紧医生用药行为的管理。“关键是设计出怎样的考核机制,能够把医务人员提供良好服务的积极性调动起来。”刘建表示,友谊医院建立了一个精细化考核系统,通过一个详细的指标体系把医务人员工作的难易度区分出来。

同时,医院控制成本和费用的动力增强,不少医院管理者已经看到了药品、耗材招标采购方式改革的必要性。“某些耗材集中采购的价格是300元,我们自己100元就能买到。”一位医院财务科负责人表示。据21世纪经济报道记者在采访中了解,改革方案已经在设计中。

评估报告显示,医院和医生层面的变化,也影响到了患者就医。例如,门诊医保患者次均自付费用由改革前的191.51元下降到改革后的138.18元,下降幅度达到27.85%。患者的就医取向也发生改变,部分常见病、慢病患者分流到普通门诊,缓解了专家门诊的压力。

数据显示,改革以来,试点医院普通门诊患者增加了18.33%,专家门诊则下降了38.68%。不过,“单纯吸引开药病人,这样的病人增多,长期看会对医院的学科发展、医生培养带来影响。”陈勇在今年的院长年会上曾指出。

“这只是改革试点过程中的短期现象,具有阶段性特征。大量的普通门诊患者其实是应该在基层就医,不应该到大医院看病的。”前述关注北京医改的专家表示,“那么,随着改革的全面推广会逐渐改善或消失。”

据21世纪经济报道记者了解,北京市正在酝酿出台推进基层医疗卫生机构综合改革的意见,加强基层服务能力的建设;同时从医疗服务体系的角度,探索建立分级的医事服务费标准体系,引导患者有序就医。

政策组合拳效果

从北京医改评估报告的结论看,北京医改政策组合拳中,医药分开与总额预付的联合使用,产生了“取长补短”的效果。

“总额预付是为了控制医疗费用过快上涨所采取的措施,但它最大的问题是容易导致医疗不足的倾向,出现医院推诿病人或降低医疗质量的问题。”高星说。

但总额预付与医药分开联合使用,效果却是“中和”的。第三方评估机构根据北京市医保中心提供的数据,分别对五家试点医院(既实施医药分开,又实施总额预付,以下称“综合组”),七家仅实施总额预付改革的医院(以下称“总额组”),以及全市61家医院(以下称“对照组”)进行对比。

结果显示,综合组的门诊服务量增幅(23.9%)与对照组增幅(21.6%)大致接近,而二者都明显高于总额组(13.8%)。而总额组的床日数显著下降(-9.6%),综合组床日数的增长(4.5%)则略高于对照组(3.2%)。

第三方评估报告认为,医药分开与总额预付联合使用,能够缓解总额预付对服务量的不利影响、减少推诿患者的可能。关键是,它使医院在取消药品加成的情况下,仍然保有继续降低成本的动力。

不过现行的总额预付制度也存在问题。例如,在基金预算和费用结算管理过程中,仅将定点医院的“历史费用”或“当期费用”作为核算要素,而忽视了“有效工作量”等要素。几位接受21世纪经济报道记者采访的专家、院长均表示,目前的管理方式较为粗放。

这样核算带来两个弊端:一是如果医院因均次费用、医疗质量和服务态度等因素吸引更多患者就诊,医院的收益反而降低;二是如果医院控制费用措施得力,当年结余越多,下年预算就会越少。

这两种情况违背了改革初衷,起到了“鞭打快牛”的效果。第三方评估机构建议,建立新的年度预算预测模型;同时,在超支分担方面考虑费用合理性的因素,并在绩效管理、结余资金使用方面进一步完善。

“医保支付方式应该考虑很多变量因素在里面,而不是像现在这样粗放的管理。”刘建说,“一个合理支付方式的导向,应该是让医院从重治病转向重健康管理。”医保部门人士也表示,正在不断改进总额预付制度,医保基金的管理将更精细化。