北京儿童医院院长倪鑫： 要允许医务人员“脚踏两只船”

“分流病人后,医院收入会下降,这个问题不解决,分级诊疗恐怕难以如期完成。”、

“在鼓励社会资本办医方面,公立医院、主管部门,一直犹犹豫豫。”“必须放开医生自由执业。”

见习记者 王宇 北京报道

作为“全面二孩”的重要配套政策,完善儿童医疗服务体系迫在眉睫。

3月22日,中央深改组会议提出要加强儿科医务人员培养,完善儿童医疗卫生服务体系,防治结合,切实缓解儿童医疗服务资源短缺问题。

早在年初,国家卫计委就将“提升妇幼健康能力”作为2016年的工作重点。此后,在修改“十三五”规划草案时,特别将“全科医生培养使用计划”修改为“全科医生、儿科医生培养使用计划”。

中国儿童医疗体系按内容可分为计划免疫、预防查体、诊疗三部分。按机构又分为儿童医院、二、三级医院儿科及妇幼保健院。

北京儿童医院是国内目前规模最大的综合性儿科医院,作为北京仅有的两家儿童医院之一,其与首都儿科研究所共同承担了北京一半的儿科病患,接收的病人数与包括市属、部属在内的北京所有医院儿科相当。

倪鑫身兼北京儿童医院院长、北京儿童医院集团理事长两职,是2012年北京新医改后首批公选的公立医院院长之一。在任3年多,倪鑫组建了遍布全国、拥有19个省级儿童医院成员的北京儿童医院集团。在国家政策部署之前,率先探索儿童医院系统内的分级诊疗制度。

在倪鑫看来,完善儿科医疗体系与公立医院改革的本质是一致的,即实现分级诊疗,按需理性配置资源;扶持社会资本办医,实现公立、非公立“两条腿走路”;调整公立医院服务标准,实现医保可持续发展。

分级诊疗缓解儿科医生短缺

《21世纪》:目前中国儿科医生缺口有多大?北京儿童医院呢?

倪鑫:多少儿科医生合适,没有明确标准。我们一直参照美国标准,但也不知道这个标准是否合理。目前中国1000个孩子有0.53个儿科医生,这0.53里不仅包括诊疗,还包括计划免疫、预防保健。如果这1000个孩子都不得病,0.53都多。

北京儿童医院2011年门诊量是240万,2014年增加到了337万,但儿童医院医务人员的数量没变。说明医院和医护都有潜能,这样就更不容易制定标准了。

我们理想的工作时间是8小时,为每个病人详细解释20分钟,按8小时计算,一天诊治20个病人最合适。但现在医生处于超负荷工作,从早上7点看到晚上11点。去年儿童医院有320万门诊量,假设所有医生都在出门诊,平均一天要看80个病人,而按我们出门诊的状态,一天40个病人刚好。以此为标准,北京儿童医院的医生至少得翻一倍。

《21世纪》:是否可以理解为,要解决现阶段儿科医生短缺的问题,在人才培养上多多益善?

倪鑫:对。但问题是现在公立医院是财政差额拨款,儿科医生多了,政府负担就重了,所以多多益善也不对。

关键问题是病怎么看。如果预防做好了,可能千名儿童0.6名医生就足够了;如果预防做不好,0.6就远远不够。所以预防重于治疗。

《21世纪》:解决儿科医生短缺问题难在哪儿?

倪鑫:除了之前撤销儿科导致人才匮乏外,儿科吸引力差是重要原因。

儿科医生培养的关键是毕业后教育。很多经验只有医生能教,书本不行。孩子不会像大人那样沟通,所以儿科是“哑科”,要求大夫有经验,儿科医生培养时间更长。此外,给孩子看病,要和家人沟通,看病花费的单位时间就长。

如果要平衡儿科医生教育投入和产出比,就要提高待遇。目前儿科医生待遇差、负担重。独生子女政策以后,孩子很受重视,也就更容易遇到医患纠纷。

《21世纪》:目前整个儿童医疗服务体系的主力是谁?是否合理?

倪鑫:主力是儿童医院,其次是综合医院的儿科。二、三级综合医院的儿科,主要承担常见病、多发病,他们是初步诊断的最佳去处,因为综合医院的儿科医生实质是全科医生,适合做疾病初筛诊断。

儿童医院的医疗、护理、检查设备全是精准针对儿童设定的,应该主要接收疑难重症。我们也能接纳首诊病人,但更重要的是接纳从二、三级综合医院儿科需要上转的病人。

目前儿童医院的接诊比例这么高,非常不合理,我们的接诊比例应远远低于综合医院的儿科,各地区的儿童医院之间也该遵循这个逻辑。比如安徽三级医院的病人应先转到省儿童医院,省儿童医院解决不了的,再转到北京儿童医院。我认为应有三分之二的病人分布在三级医院的儿科中,三分之一分布在儿童医院。

现在的情况是,资源没有合理配置,病人流向仅以意愿为导向,这就造成很大浪费。比如报销体系是否应作为控制病人流向的杠杆?

《21世纪》:如何才能控制病人流向?

倪鑫:控制流向是公立医院改革的目标。这需要两个条件:第一,病人家门口就有可信赖的初诊服务。这就要对诊室体系的建设提出要求和标准。卫计委关于分级诊疗的计划里,仍说“以病人自愿为前提”,因为诊室体系还没建立好的情况下,强制流向可能会把病人耽误了;第二,要实现报销体系的杠杆调节作用。有些国家只有急诊才可以去三级医院,否则就不能挂号,也不能报销。你不按照分级来,就只能去非公立医院。

政府一定要看到,分流以后,到顶端的都是疑难重症,医院收入会下降,医院的财力会不足,医护人员的待遇就会下降。医护人员不满意,院长就做不长久。这个问题不解决,公立医院的分级诊疗建设恐怕难以如期完成。

允许医生“脚踏两只船”

《21世纪》:非公立医院在整个医疗服务体系中应当扮演什么样的角色?

倪鑫:公立医院应该提供基础的医疗服务,更高级、个性化的医疗需求应由非公立医院满足。

国外的医疗服务体系可供借鉴的是,公立和非公立医院均衡发展。中国公立医院的服务又得便宜又得方便,公立医院提供的服务太好,大家就没有去非公立医院的意愿了。这样下去,医疗服务开支剧增,政府承担不了,怎么办?

《21世纪》:“十三五”规划纲要也提出要鼓励社会资本办医,目前我们发展社会资本办医有哪些困难?

倪鑫:首先要看社会资本是什么。一些资本办医就想挣钱,所以信誉度上不去。国外的社会资本很多是有钱人支持的基金会。这需要社会发展到一定程度,我们要逐步去做。

虽然还欠火候,我们依然要鼓励社会资本办医,只有这条腿粗壮起来,体系才能完善起来。

公立医院和非公立医院应该是互补而非对立关系。连接这两者的就是医务人员。我们一定要允许医务人员“脚踏两只船”,必须放开医生自由执业。

《21世纪》:现在是放开医生执业限制的好时机吗?

倪鑫:一定是。不要担心医生多点执业会把这个医院的病人转走,这样他的效益就下降了。看问题也可以站得高一点,医保病人转走,就降低了公立医院财政报销体系的压力。

《21世纪》:据你的观察,目前地方儿童医院还存在哪些问题?

倪鑫:最大的问题就是人员紧缺,第二是规范程度不够,第三是财政投入不够。

规范是指疾病的诊断、治疗,医务人员的培训。条件不够是一方面,理念不更新也是普遍存在的问题。医生培养就是师带徒,老师的水平决定了整个医院的水平。

《21世纪》:北京儿童医院集团是什么性质的组织?目前运营状况如何?将来的发展目标是什么?

倪鑫:我们目前有18家医院加入,接下来打算把新疆乌鲁木齐儿童医院作为第19家纳入进来,以后要发展成20家。

因为财权独立,性质还是医联体,但最大的不同是能做到“统一思想、统一步调、统一做事”。这个能力的前提是激励机制。

去年底,我们拿到了国家卫计委“建立中国儿童临床常规检验项目参考区间”的课题。这个任务可以交给任何一家医院,但他们都有可能说没精力做不了。我们集团成员众多,就有完成能力。此外,北京儿童医院集团在全国均等分布,做科学实验也更有说服力。

我们还对加入的省级儿童医院提出联结市、县级儿童医院的要求。最终的理想布局是北京儿童医院作为国家级医院在最顶端,20个集团医院在第二层,全省的市县级医院在第三层,下面的社区变成第四层。这是国家一直强调的“建立好儿童医疗服务的四级体系”。

我们的想法是北京儿童医院全部预约,病人都是由网络里的每一个成员医院输送过来的,这就做到了分级诊疗。

《21世纪》:目前集团成员间是如何互动的?

倪鑫:我们组织各医院的专家到其他成员医院讲学、查房、试教,充分体现“专家共享、临床共享、科研共享、教学共享、预防共享、管理共享”。

专家们愿意这样做的前提是物质保障和精神保障。物质上,每家医院确保他们的劳务费,由医院而非病人直接支付。精神上,平台为他们提供了被大家认可的机会,也让专家们感到自己能够服务更多的人。

各个医院之所以愿意出劳务费,是因为这样病人就能留在他的医院了,这能使他们面对考核时,能有更好的表现。举个例子,去年我们托管顺义妇幼保健院,自打我们托管后,医院就诊量有了明显上升。

《21世纪》:作为公立医院的院长,您如何看待“互联网+医疗”?能否为我所用?

倪鑫:我从没反对过。实际上北京儿童医院本身就在做这件事。我坚持互联网不能做的只是诊断、看病。

我一直强调,千万不要把“互联网+医疗”理解成号贩子倒号,太局限了。电子病历、移动信息提供的就诊指南、预约挂号都是互联网+。

此外,互联网+还很适合做慢病管理,能帮我们省掉许多中间环节。比如这个医院糖尿病是专长,糖尿病管理就得找公司开发网络。其实公立医院可以直接和互联网公司谈,定制他的慢病管理服务,就用不着找人开发了。美国的医院很多是租用、外包。不过要注意知识产权的问题。

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