控费方案提供商迎政策春风

人社部新闻发言人李忠近日表示,高度重视异地就医直接结算的问题,对此人社部提出“三步走”的思路,在2016年要实现异地安置退休人员住院费用的直接结算,到2017年基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用的直接结算。业内人士表示,异地结算的实现前提在于全国互联互通的结算系统,此后还需一套医保费用审核系统。异地结算的推进,利好医保控费方案提供商(PBM)。

异地结算三步走

对于如何解决异地就医结算问题,李忠表示,人社部提出三步走的思路:首先是实行市级统筹。由于医疗保险起步时基本都是县级统筹,县里的参保人员到市里看病就成了异地就医。通过实行市级统筹,60%以上异地就医的问题得到了解决。目前,市级统筹已经基本实现。

其次是解决省内异地就医问题。目前已有30个省市实现了省内异地就医联网,其中有27个省市能够实现省内异地就医住院费用的直接结算。

此外是解决跨省异地就医问题。李忠表示,这个问题涉及的参保人员虽然只占10%,但也是解决难度最大的问题。为了做好这项工作,人社部对第三步工作做了进一步的细化。具体来说,就是在2016年实现异地安置退休人员住院费用的直接结算,到2017年能够基本实现符合转诊条件的参保人员异地就医住院费用的直接结算。

李忠表示,为了实现这个目标,人社部将进一步加快国家级异地就医结算系统的建设。以金保工程业务专网为依托,以社保卡为载体,进一步完善技术标准,在国家层面搭建好异地就医结算的平台;指导各地做好异地就医结算的相关工作,特别是要进一步巩固和完善省内异地就医结算系统,做好与部级系统的对接。

利好PBM行业

国信医药研究员谢长雁认为,金保工程只是结算系统,在实现医保的异地结算的路径上,既需要结算系统,也需要控费审核系统。而且控费审核系统比结算系统更为关键。

“结算系统技术较为简单,不同区域间的结算系统缺的只是互通互联,要建立完善的结算系统并不难;而控费系统的技术难度更大,全国大部分地区目前没有上线控费审核系统,即便是上线控费系统的地区,其应用的标准也不一样。”谢长雁表示,实现医保异地结算,需要将全国各地的医保接入同一个后台系统,后台系统需要有控费功能,并能够监控到不同地区的医疗行为。

目前,不少企业正在探索的PBM业务可为控费方案提供帮助。PBM被称为医疗福利管理,主要为医疗保险机构提供控费方案。去年以来,海虹控股已同全国100多个地市的医保机构签订医保控费业务;嘉事堂与中国人寿在鄂州、蚌埠等地试行PBM业务;瑞康医药收购TPA公司进入PBM。