“小三线”福建三明的医改余音

祖籍三明某地的笔者在为“三明医改”取得的成绩深感自豪之余,更好奇的是当地普通的医务人员对其又有何评说?借着春节返乡时间,我早早拜托当地友人引荐一些医生,听一听他们眼中的“三明医改”。

没有见到A君之前,朋友已隆重做过介绍,说是一位从业多年的医师,既健谈又风趣。谁料待到两人在酒桌边坐定,我仔细打量他,却是一副欲言又止的神情。

我斟上一杯酒,他不愿举杯,只说三明医改的话题并不新鲜,各种新闻、报告随手可得,他的意见看法终归是一家之言,上不得台面。我说,“您作为医科名校毕业的高材生,又从医近二十年,何以就觉得自己发不得评论?至少我还是很愿意做一名耐心的听众。”他似乎有点窘,沉默了半晌,终于端起酒杯一饮而尽。话题从这样一个重量级的医改怎么就出现在三明开始了。“说白了就是为省钱,财政兜不住,不改不行。”他说。这个看法并没让我感到太多惊奇。此前我也曾参加过几个研讨会,对当地医保基金在改革启动前陷入的困境略有所闻。

三明是一座移民城市。20世纪60年代国家做出加强“三线建设”战略决策,这是当时特定国际形势下,为加强战备,逐步改变工业布局的一次由东往西的大转移。福建的三明、南平等市正处在俗称的“小三线”地理位置上。A股上市公司中的三钢闽光、青山纸业、福建南纺、福建南纸、太阳电缆等都是“小三线”建设时期的产物。一大拨来自天南海北的异乡人把自己的青春岁月留在了这里。不过近年来,类似东北地区,这种先有工业后有城市的老工业基地人口外流情况特别突出。2011年末,三明市常住人口251万,低于其户籍人口20余万人,给地方财政带来沉重的职工赡养负担。

2012年三明市城镇职工医保赡养比为1.97:1,到2015年又下降到1.71:1,也就是1.71个工作的人养一个退休的人。根据人社部发布的《中国社会保险发展年度报告2015》,三明市的这个赡养比与2015年全国排名最末黑龙江省的1.65:1已经相差无几。

2010年,三明城镇职工基本医疗保险基金出现1.4亿元赤字,2011年继续扩大到2.1亿元,占了当年财政收入的14.4%。在此背景下,2012年初,三明正式启动医改。“所以你可以看到这个出发点是比较单一的。”A君接着往下说,“但你也知道,医疗改革牵涉的利益体实在多得很,有政府、医院、药企、患者……”——他略微停顿了一下,脸上的表情似乎有些不快——“药品零差价,按病种付费,医生凭考核领取年薪,统统是为了倒逼医院降低医疗费。不过你也想想,既要少花钱又要治好病,质量怎么保证?难道不是把责任推给了医院?”“争议很大的还有药品采购最低价中标。”A君说,“招标中先报一个最低价,然后继续往下压,厂家接受了才让进,每种药也只有国产和进口各一种选择。”“药价降低了得益的难道不是患者么?”我有些不解。

A君叹了口气,“同样是头孢曲松这类消炎药,进口的要60多元,国产的只要一块钱,而且剂量上国产还是进口的两倍。生理盐水一袋还要一两块钱,消炎药这么便宜你觉得效果会好么?一分钱一分货,要想达到一定的纯度,成本摆在那里,这样的药过敏风险大,一些医生不敢用,只能让病人自己去外面买。”

“除了通过最低价中标控制药品价格,三明医改还对药品收入占医疗收入的比例进行严格限定。”A君继续说,“以我这个科室为例,原先的药品占比大约在百分之四五十,现在要求压缩到百分之二三十,所以只能选择最便宜的药。这倒不是说便宜的药效果很差,但副作用一定非常大。”“药品占比超过20%就不敢用?”我问。A君又叹了口气:“医生是要扣钱的,而且药剂科很简单就可以锁掉,你也用不了。可是病人不理解,你又和他们解释不清楚。比如有些降压片,降压效果是有,但心血管医生都不建议用,因为对心脏没有保护作用。从医疗角度来说,除了控制血压,还希望用药对心脏有改善作用。再比方伤口的缝合,原来可以用可吸收材料,现在为了控制在医保限额内,反而得改用拆线,你倒说说看,新技术该怎么开展?”

这下轮到我语塞,便转了个话题,“那么这样一个招标体系,原本大家意见很大的药品回扣现象可总该是大大减少了。”“岂止是减少,很多厂家赚不到钱早早就退出三明市场了,这里面又牵涉到医生的收入问题。”A君说,“虽说医生实行了年薪制,但目标年薪大部分医生是拿不到的。比方说主治医生最高年薪可到15万,可你看我都副主任医师了还拿不到15万,按规定副主任医师最多可以达到20万年薪。表面上看,医生的薪酬水平提高了,但总体收入肯定是要少了,所以很多医生都想走,去年我们医院就走了好几个。”

“以药养医、医生收红包大家都在骂,但有多少人会心甘情愿拿那些不明不白的钱?”酒精的作用下,A君的情绪不免有些高涨起来,“国外医生的收入相比国内天差地别,那是因为他们尊重医生的劳动,尊重专业性。国内一名医生一个月看的病人比国外医生一年看的都多,为何还要整天担惊受怕?”

说到这,A君停顿了下来,房间里一片寂静。待到他再次开口,却是轻声笑了出来,“生活总是要继续,这些牢骚话尽可当作酒后的胡言乱语。最后说个玩笑,四个人凑一桌打麻将,你可见过每个人都赚着钱的么?”

我也笑了起来。屋外一阵爆竹声传来过年的讯息,我们步出门外,互道新年快乐。