太保探索“钦州模式”：不让大病扼住生活的想象力

太保寿险钦州中心支公司党委书记(右三)向记者介绍大病医疗保险

太保探索“钦州模式”:

不让大病扼住生活的想象力

覃飞(化名)是不幸的,苦难生活掀起的大浪一波接一波地拍打着这户人家。覃飞父亲前些年因为车祸丧失了劳动力。小女儿通过勤奋学习,今年考上了当地的重点高中,却不幸检测出白血病,本就不算富裕的小家庭因病致贫,覃飞不得不辍学接受治疗。

覃飞又是幸运的。覃飞的医疗费用花费大概是30万元左右,除基本医疗保险12万元顶格报销外,太平洋人寿保险公司钦州中心支公司也赔付了十余万元。

这个雪中送炭的十余万元,救的不仅是一个孩子,一个家庭,更是当地贫困人群对未来生活的信心。

11月下旬,《证券日报》记者来到了广西钦州,探寻这故事背后的故事。

十九大报告指出,“使人民获得感、幸福感、安全感更加充实、更有保障、更可持续”。太平洋人寿保险公司广西分公司总经理邓伟对《证券日报》记者说:“深入学习十九大报告之后,对民生保障工作有了新的认知和领悟,通过调研发现,基本医疗和大病保险未能覆盖的自缴部分依旧是贫困群众的重大负担。”针对这一痛点,太保寿险开发了相应的大病保险医疗补充险产品,目前已交给相关部门审批。

贫困人群大病保险

报销起付线降至3000元

“救护车一响,一年猪白养;住上一次院,三年活白干;十年努力奔小康,一场大病全泡汤。”这是当地群众对未知的巨额大病医疗费用忌惮心理的形象描述。数据显示,因病致贫返贫在诸多贫困的因素中占比超过40%。就比如对于覃飞的家庭来说,一场大病,一场灾难,家庭正常的发展节奏被白血病死死扼住,完全失去了对未来生活的想象力。

5年来,太保寿险扎根钦州,打通了大病保险业务支付结算的最后一公里,联合建立了一站式结算系统。同时,为监督民生保障资金真正用到需要的人身上,保障资金的使用安全,太保寿险钦州中心支公司联合当地政府建立了医疗巡查制度和医疗控费制度,被业界称为“钦州模式”。

广西钦州拥有409万人口,大病保险覆盖人群和基本医疗保险覆盖人群重合,覆盖人群超过80%。

截至2017年10月份,钦州大病保险项目经营5年来,累计保费4.96亿元,受益人群7.09万人,累计赔付金额3.94亿元,人均赔付金额5553.25元,最高赔付37.6万元。经大病保险补偿后,大病患者的医疗费用报销比例在基本医保基础上平均提高了15.06%。

覃飞的家位于钦州市钦南区一个靠海的小村庄。《证券日报》记者跟随太保寿险工作人员去覃飞家慰问走访的当天,天色阴沉,残云漫天。太保寿险工作人员告诉记者,“覃飞由于处于感染期,在南宁接受治疗,父亲因为前些年被毒贩子毒驾致残,左腿高位截肢,丧失了劳动能力,母亲的身体也不是很好,家庭的重担基本落在覃飞哥哥的身上。”

快到覃飞家的时候,要经过一个海湾,海风夹杂着海的气息扑面而来,带着些许咸咸的味道。

斑驳的灰墙上挂着脱落的墙皮,杂草在屋檐下肆意的生长,这便是覃飞的家。记者走进屋内,只见覃飞的父亲坐在大门内靠左的一张旧的木床上,室内昏暗,一辆红色的电动车是这个屋子里最现代化的东西。很难想象,假如没有大病医疗保险,这个家庭如何能承受住突如其来的白血病魔的重击。

“我腿不好,走不了太远。”覃飞的父亲摸了摸自己的拐杖,“她的住院都是她哥哥在一手操办,当初筹钱准备治病的时候,没想到还有保险能报销,更没想到的是,保险公司还能给报销这么多钱。”

“对于建档立卡贫困户,基本医疗保险加上大病保险,对医疗费用的覆盖率大概是80%左右,再加上政府部门医疗救助资金,报销比例最高能达到90%。”钦州市人力资源和社会保障局副局长黄振良告诉记者。

即便是报销最好的情况,对于覃飞的家庭来说,也是难以承担的。覃飞的父亲说:“为了治病,家里的积蓄早就用光了。”大门右上角挂着贫困户建档立卡的标识牌:脱贫时间2020年。

另外,在赔付规则上,大病保险建立了对建档立卡贫困人群的补偿倾斜机制。

2016年,钦州城乡居民大病保险针对钦州16.85万建档立卡的农村贫困人口,将大病保险赔付的起付线由原来的6000元降低为5000元,赔付比例在同档次基础上提高5个百分点。

2017年,钦州大病保险扶贫政策进一步向贫困人群倾斜,覆盖人群在原有建档立卡贫困人员的基础上增加了农村低保对象、农村特困人员和孤儿参保人员,扶贫对象由16.85万人增加至25.91万人;同时,针对贫困人群的大病保险报销起付线进一步下降至3000元;报销比例在同档次基础上提升到10个百分点。

截止到2017年10月底,两年来钦州市共有4038贫困人口获得大病保险扶贫政策赔付,共支付大病保险精准扶贫赔款1141.36万元,人均赔付2826元,其中享受到大病保险一站式结算服务的贫困人群达到26507人次。

令人欣慰的是,覃飞目前已经找到了适配的骨髓,看到了治愈的希望,关于后续的治疗费用,邓伟表示将持续关注和支持。《证券日报》记者获悉,除应赔付的资金外,太保寿险钦州中心支公司也对覃飞的医疗费用进行了捐款,同时,也积极向社会呼吁,希望能帮助覃飞获得社会的救助。

一站式结算打通贫困户

结算医药费最后一公里

习近平总书记在十九大报告中指出“保障和改善民生要抓住人民最关心最直接最现实的利益问题,既尽力而为,又量力而行,一件事情接着一件事情办,一年接着一年干。”一站式结算系统抓住参保群众最为关心的医疗费用最终结算问题,成为是“钦州模式”最大的亮点之一。

以覃飞为例,在没有一站式结算系统之前,覃飞的家人需要从医院拿到各种单据去太保寿险核赔,核定通过后,保险公司才能进行相应的理赔,更为重要的是,对于覃飞而言,他们需要预先垫付巨额的医药费用,才能拿到相应的单据。正是基于这一点,太保寿险钦州中心支公司于2015年上线了一站式结算系统,出院的时候直接在医院的结算端进行赔付,解决了参保人员尤其是贫困户结算医药费的“最后一公里”。

据太保寿险钦州中心支公司党委书记梁志军介绍:“截至2017年10月底,钦州市城乡居民大病保险“一站式”即时结算119429人次,一站式结算赔款金额10533.34万元,极大方便了大病保险患病群众,有效减轻了他们的经济负担。”

截至2017年10月底,已有26507人次贫困人口享受到大病保险一站式结算服务,有效减轻了贫困人群住院医疗费结算垫付的负担。

另外,2017年8月份,大病保险结算系统已与国家和自治区异地就医结算平台进行对接,梁志军向《证券日报》记者表示:“在广西省内及全国基本医疗定点医疗机构住院的参保群众,均可获得大病保险一站式结算服务。”

便利送给群众,对资金的使用要有监督和监管。除一站式结算外,太保寿险配合当地政府部门成立了医疗控费、医疗巡查制度,以确保民生资金真正用在需要的人身上,保护资金的运行安全。

“引入第三方商业保险监督机制,对于提升政府的监管效率,起到了巨大的推动作用。”黄振良说。

大数据是医疗控费的一大亮点,通过对接医生的工作终端,医生诊断后开出相关药物,如果有不符合规定的药物开出,电脑会自动弹出窗口提示医生是否开具;另外,太保寿险还配合当地政府成立了联合巡查小组,定期抽查相关病例的医药费用,如果医疗费用出现超出正常的浮动范围,在进行专业的评定之后,会对相关医院和医生做出处罚。

《证券日报》记者采访钦州市社会保险事业局副局长张绍金得知:“截止到今年9月底,已对钦州市103家医疗机构实行了医疗巡查,对15家违规的医疗机构进行了处罚。”

“某些乡镇医疗机构只有60个床位,当天的住院人数达到了100多人,这明显是不合理的”张绍金说。通过有效的巡查和控费之后,整个行业的操作规范了不少,基本医疗保险和大病保险的赔付资金得到了高效率的使用。

记者决定用“覃飞”这个化名,是受当前热播的某电视剧的影响,不同的是,电视剧的里的广西人“覃飞”最后未能战胜病魔离开了人世,记者相信现实中的广西人“覃飞”,在党和政府政策的关怀下,在太保寿险和当地政府的共同努力下,不仅能重获健康,重返校园,家庭生活也能重回正轨。

海风如果有咸的味道,不会是苦涩眼泪的味道。