保监会拟出台反保险欺诈指引

尽管监管部门对保险欺诈的防范与回击不遗余力,但在多种诱惑的驱动下,假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的违法违规行为依然时有发生,手段也是越来越多样化。在此背景下,反保险欺诈的监管风暴即将刮起。

上海证券报记者昨日获悉,保监会近日就已起草的《反保险欺诈指引》和《反保险欺诈应用指引第1号:车险反欺诈指引》在各保险公司内部征求意见,旨在通过制定规章制度从源头打击各种保险欺诈行为。

保险欺诈行为之所以引起各方重视,主要是因为欺诈行为所造成的损失将直接影响保险公司的利润,对其财务的稳健性带来潜在风险。同时,也可能造成消费者和股东的信心减退,影响到单个保险公司乃至保险行业的声誉。

目前,我国保险市场的欺诈行为形式多样,种类繁杂。上述征求意见稿中明确了保险欺诈的定义——假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为,主要包括保险金诈骗类、非法经营类和保险合同诈骗类等。

据业内人士介绍,反保险欺诈工作的主体包括保险机构和中介公司、行业组织和监管部门。从征求意见稿的内容来看,反保险欺诈的重点是整个保险行业应构建“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系,有效遏制欺诈风险,提升风险防范化解能力。

作为反保险欺诈中的重要一环,征求意见稿要求,保险公司应将欺诈风险管控覆盖到机构设立、产品开发、承保和核保、理赔管理、人员管理、中介及第三方外包服务等环节。同时,应针对欺诈风险管理建立明确的内部评价考核机制,条件成熟的保险机构可将欺诈风险纳入产品定价机制。并应当指定欺诈风险管理责任人,并向保监会备案,责任人应由能够承担欺诈风险管理责任的高级管理人员担任。

未来,保监会及其派出机构将通过非现场监管和现场检查等措施,实施对保险机构欺诈风险管理的持续监管。具体方式包括但不限于:监管评级、风险提示、现场检查、通报、会谈等。对不能满足指引及其他关于欺诈风险管理监管要求的保险机构,保监会可以要求其制定整改方案,责令限期改正,并视情况采取相应的监管措施。

业内人士认为,由于保险行业的竞争十分激烈,保险机构各自为战,信息得不到共享与交流,给了保险诈骗可乘之机。记者了解到,下一步保监部门将为此推动建立行业合作平台,促进反欺诈协作。

从险种类别来看,车险一直以来都是保险欺诈的高发区,通常以汽修厂作案和驾驶员顶包案件为主。据业内人士介绍,一类是以汽修厂、4S店或二手车行人员为主的职业型欺诈案件,多为团伙作案,以故意制造交通事故、编造未曾发生的交通事故、提供虚假理赔材料进行诈骗;一类是驾驶员顶包的机会型欺诈案件,多为酒后驾驶、无证驾驶找人顶包进行诈骗。

为此,保监会此次专门就车险制定了细分的反欺诈指引。根据征求意见稿要求,保险机构应建立全流程的车险反欺诈防控体系,涵盖宣传、产品开发、销售、承保、理赔、保全、反洗钱、客户服务、投诉处理等各关键环节。同时,应根据指引要求,对识别出的车险欺诈风险综合运用定量与定性相结合的方式进行评估,必要时应将识别出的欺诈风险因素提请欺诈调查。

事实上,反保险欺诈是一项长期而艰巨的工作,既要坚持依法惩处,更要注重预防。业内人士认为,关键在于要通过专项整顿,深入分析各类欺诈违法犯罪行为产生的原因,查清保险经营和监管中制度、体制、机制方面的不足,从源头上治理欺诈行为。