商保怎么落地？医保怎么支持创新？权威解读来了

（原标题：商保怎么落地？医保怎么支持创新？权威解读来了）

经济观察报 记者 张铃

12月7日，国家医保局发布了调整后的国家基本医保目录，以及首版商保创新药目录。基本医保目录共新增114种药品，商保目录纳入19种药品。

目录发布后，人们普遍关心的问题是，两大目录会带给患者哪些保障，医保是如何支持创新的。对于处于探索期的商保目录，人们有更多好奇：怎么落地？怎么报销？带病可以投保吗？医院会进药吗？

12月9日，针对公众关切，国家医保局举行了2025年医保药品目录解读会。经济观察报记者参会并现场采访了有关专家。

“通过今年的双目录并行，我们要厘清基本医保的保障边界，为商保发展留出空间，共同构建多元化医疗保障体系。”在12月9日的解读会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，在基本医保目录调整时，国家医保局更愿意支持真创新、差异化创新，不愿意支持内卷式创新。

对于商保目录的落地，黄心宇提到国家医保局的三点考虑：其一，国家医保局会和各地加强沟通，用好用足“三除外”（即商保目录内药品不纳入基本医保自费率指标、?不纳入集采中选可替代品种监测范围、?不纳入按病种付费范围）政策，推动药品入院；其二，不改变药品市场挂网价，折扣让利于商保公司，并传导至患者以及创新药行业；其三，鼓励商业健康保险设计针对商保创新药目录的产品。

“医保是雪中送炭，保基本，商保是锦上添花，补缺口。医保和商保双双联合，让临床有了更多用药选择。”空军军医大学唐都医院主任药师刘琳娜在解读会上说。

什么药能进商保目录

“商保目录的品种都是经过专家层层挑选的，与基本医保的互补性很强，我们希望更多商保产品能把它们纳入。”黄心宇说。

通过商保目录形式审查的品种有121个，进入到价格协商环节的只有24个，通过率不到20%，这意味着专家评审阶段的把关相当严格。最终，首版商保目录共纳入19种药品，其中有5款CAR-T产品，2款阿兹海默症药品和6款罕见病用药。

纳入商保创新药目录的药品有四大特征：

第一，创新程度高。新增19个药品中，只有1个首仿药，且是较特殊的罕见病药物，其他的都是创新药，1类新药有9个，约占50%；

第二，临床价值大。新增CAR-T、TCE等T细胞治疗药品，戈谢病、短肠综合征、神经母细胞瘤等罕见病治疗药，填补基本医保目录空白；

第三，不能被医保目录内的药品所替代。商保目录内药品多为新机制、新靶点药品，与基本医保目录错位发展、互为补充；

黄心宇举例说，百时美施贵宝的纳武利尤单抗（俗称“O药”）也申报了商保目录，但没成功入选，一个重要原因就是它在基本目录里已经有很强的可替代性；

第四，商保目录内药品“适保性”强，可推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用，满足患者多重用药需求。“适保性”即适合商业保险的程度，有的药品很有价值，但承保风险极高，就不具备“适保性”。

医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡告诉经济观察报，从治疗方案的选择来看，此次纳入的产品大部分是在二线和三线治疗之后的药品，突出体现了商保目录以灾难性疾病的后期高昂治疗的保障为主，这也意味着商保目录的政策定位是在现有医保之上提供保障，而不是在医保已有保障之内进行简单的叠加。

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋对经济观察报分析，商保目录会带来患者、保司、医院多方共赢的局面。患者可以用上创新药品；保险公司可享受到药品纳入商保目录时的折扣，获得利润；医院可以在“三除外”政策下打消用药顾虑，将好药进到医院，从而提高医院的诊疗能力和影响力。

北京市医保局副局长颜冰在解读会上说，近期，北京市医保局对商保发展相关情况进行了研究，发现商保面临的主要问题有：和医疗机构的对接还不够紧密；赔付效率不高且不便捷，导致患者感受不好；产品设计对真正创新的药械覆盖面不够足，很多商保产品覆盖的用户和基本医保的用户基本重合，基本医保能报的商保也报，基本医保不报的商保也不报。

“商保目录的出现对保司是特别重大的利好消息，可以从专业化角度给保司很大引导。保司在设计产品时，可以重点关注一下商保目录。”颜冰说。

颜冰透露，近期，北京市正在由市医保局、市金融监管局牵头，汇聚市卫健委、市药监局等部门，共同研究出台北京的商保相关政策，重点考虑三点：一是怎么提升商保公司在快赔、执行等方面的服务能力，实现让赔付规则简单明了的产品直接赔付，稍微复杂的产品在两到三天内快速赔付；二是支持商保公司开发针对特定人群、特定创新药的特定产品，让商保公司更有的放矢；三是在进院、绿色挂网、费用考核、按病种付费等方面给予商保产品类似国谈药的支持政策。

空军军医大学唐都医院主任药师刘琳娜告诉经济观察报，医院一般不会让商保目录内的药品全部进院，而是根据医院特色选择药品。比如，她所在医院擅长治疗重症肌无力，肯定就会让与这种病相关的所有药品进院。有的医院一年也看不了多少例罕见病患者，就不会考虑进相关药品。

专家称商保可带病投保

“我认为2026年1月1日商保目录正式落地后，各保司很快会有相应的保险产品推出来。”王平洋告诉经济观察报，在推出新产品前，保司需要经过精算、制定标准、考虑保费定价等环节，这些环节需要一定的时间。因此，老百姓具体什么时候可以购买商保创新药目录内药品的商保产品还不能确定，因为中国的保司很多、产品很杂，不同保险产品的情况不一样。

王平洋建议老百姓多关注各保司的广告和宣传资料。在选择纳入保险产品时，仔细研究保险合同，根据自身的健康偏好选择产品。比如，有阿尔茨海默症家族遗传史的人，就要重点关注阿尔茨海默症新药是否被纳入了保险产品。

“商保目录最大的意义是国家医保局经过层层筛选、价格测算和协商，把好药选出来了，大大降低了保司选药的成本。”王平洋说，科学、精准地把与基本医保错位的、“适保性”强的、有获客能力的药品选出来是很难的，保司很难具备这个能力。商保目录内的药品创新程度高、临床价值大、患者获益显著，保司将这些药品纳入商保产品可以提高产品的吸引力，从而吸引更多人购买其商保产品。商保目录发布后，保司可以根据药品的特点设计产品，比如设计一些专病保险和专药保险。

王平洋还告诉经济观察报，纳入商保目录内药品的保险产品，理论上可以带病投保。

一位现场参加解读会的保司人士听到王平洋的说法后，向经济观察报提到他的一个担忧：如果能带病投保，保司，面临的最大挑战是“逆选择”问题，即患病者更愿投保，健康人不愿投保，健康体不断退出，带病体不断上升，最终走向“死亡螺旋”。

该人士介绍，商保目录落地后，惠民保一般会将目录内产品纳入保险范围，但惠民保自付比例较高，因此商保产品会更具吸引力。与惠民保相比，商保的核心问题在于怎么上量，且能持续有一定利润，否则会难以持续。

王平洋也持相同观点，他说，商保与基本医保最大的不同在于，商保需考虑有多少人购买，筹资问题非常重要。在商保目录落地过程中，保险公司要加强理赔数据管理，谨慎定价，防止因测算不准影响产品的可持续性。

王平洋认为，商保落地最大的堵点在于药企和保司怎样进行联系，是保司找药企，还是药企找保司？此外，药企的折扣怎样让保司合法地收取也很关键。他建议保司加强和医药企业的对接，因为时间很紧张，工作很复杂。

赵衡分析，中国健康险市场以个险市场为主，个人的购买能力和意愿决定了市场的发展规模。如果个人只愿意在赔付型健康险上支付较低保费，整个保费的规模池将非常小，这也意味着可赔付给用户的实际保费相对有限。由于目录规模较小且不强制在全国落地，药企更适合将其定位在为那些无法进入医保的高价自费药寻求挂网和入院的渠道。

支持真创新，打击伪创新

在备受关注的商保目录之外，今年的基本医保目录对创新药的支持力度也是历年最大的。在2025年医保目录新增的114个药品里，有50个是1类创新药，继前一年纳入38种1类创新药创下历史纪录后，又创历史新高。

黄心宇说，医保目录对创新药的支持力度能不断创新高，和这几年中国药品审评审批制度的改革和创新药行业的不断发展有密切关系，越来越多创新药得以获批。他从国家药监局得到的最新数据是，2025年开年至今，中国已经批了68个1类创新药了。

在谈判前的申报和评审阶段，今年国家医保局共收到718份申报信息，最终535种通过形式审查，129种药品通过专家评审，通过率为41%，比去年更低，这意味着评审专家的把关变得更为严格。

在未通过专家评审的药品中，包括一些1类创新药、10亿元规模的大品种药物，引起业内关注。解读会上，黄心宇详细解释了专家决定不予通过的原因。

较常见且新出现的一个原因是，部分1类新药与目录内同类药品重复，且临床价值没有提升。比如，某个参与申报的降糖药，常规目录和协议期内谈判药均已有多种降糖药，且多个已集采，新获批的虽是1类药，但临床价值没有提升，专家认为不符合现在临床主流用药的方向。

“我们现在支持真创新，支持差异化创新。有些创新没有那么大的差异化，成了内卷式创新。”黄心宇说：“有专家跟我说，希望药企不要做内卷式创新，这种创新浪费了科研资源、临床资源、经济资源。”

对于如何支持真创新，中国药学会药物经济专委会主任委员吴晶从药物经济学测算阶段做了解读。她说，专家在测算时坚持分类测算、多路径测算，对具有更高程度创新的药品，采用更高的支付意愿阈值，从而做到支持真创新、真支持创新。

吴晶提到，支持差异化的创新会体现在专家测算时的每一个细节中。比如，医保目录内已经有了6个三代EGFR-TKI产品，今年又有新产品申报，如果其不能阐述清楚自己的差异化、独特临床价值和患者获益，就会被判定为同质化药品。再比如，有的药品是同机制靶点的不同化合物，但自称是best-in-class（同类最优），就必须拿出证据，如果没有头对头临床试验会非常难自证。

其他被专家拒绝的原因还包括：部分药品API为常见药物，通过成分配比变化或改良剂型，适应证、适用人群等没有明显变化，临床必要性不强；部分药品创新程度不高，同治疗领域目录内药品已保障较为充分；部分药品比较贵，价格超出保基本功能定位；部分药品价格与价值不匹配，定价高得离谱，属于“头戴三尺帽，不怕砍三刀”。

对于定价过高的药品，黄心宇用一款未获得专家评审通过的PD-1产品举例，该药品年费约49万元，但目录内已有的同类产品年费仅4万元左右，专家认为药企诚意不足。

通过专家评审后的药品，在谈判环节的成功率达到88%。除了2018年18个参与谈判的抗癌药最终纳入17个之外，此后历年谈判的成功率都显著低于今年。黄心宇认为，高成功率有四个原因：企业内部做了充分沟通，有合理价格预期；测算规则、程序合理；医保局与企业前期沟通较充分；谈判现场专家引导充分，比如企业在第一次报价时如果进了15%的线，专家会明确告知企业，这会让企业做到心中有数。

截至2025年10月底，医保基金为协议期内谈判药品支付累计超过4600亿元，惠及患者超10亿人次，带动相关销售超6700亿元。“这是一个较庞大的数字，能体现出医保部门不是在喊口号，是真金白银在支持创新药的发展。”黄心宇说。