医保资金监管“露牙齿”，国家医保局陆续发布三批骗保案例

（原标题：医保资金监管“露牙齿”，国家医保局陆续发布三批骗保案例）

12月20日，国家医保局官网发布新一批定点医药机构相关人员欺诈骗保典型案例，这是自2025年9月以来国家医保局发布的第三批相关典型案例。

本次公开的典型案例包括：辽宁省抚顺市博爱医院串换诊疗服务项目欺诈骗保案例、贵州省六盘水市水旷医院（现水矿医院）虚构诊疗服务项目欺诈骗保案例、浙江省嘉兴平湖市聚隆大药房协助冒名购药骗取医保基金案例等。这些案例涉及虚假就医、串换药品等骗取、套取医保资金行为，被查处的人员既有医疗机构医务人员，也有零售药房的执业药师。

被通报贵州省六盘水市水旷医院（现六盘水水矿医院），该院存在医生休假未在院，病程记录有查房签名；康复治疗师虚构诊疗服务项目收取费用并进行医保结算；虚记“磁热疗法”治疗项目穴位数量等欺诈骗保问题。2025年6月，贵州省六盘水市医保局根据群众举报线索对该亿元进行了现场检查，后根据相关法规责令该院退回造成损失的医保基金，对虚构诊疗服务项目等行为处骗取金额5倍罚款438万余元。并根据相关规定，对负主要责任张某某、董某分别记11分、10分，暂停医保支付资格6个月、3个月。案件线索同步移送公安及卫生健康部门。

另一起案例中，2025年4月，浙江省嘉兴平湖市医保局接群众实名举报，对嘉兴平湖市聚隆大药房开展现场检查，发现该药房执业药师宋某某在明知对方持有非本人社会保障卡的情况下，通过登记虚假购药信息、隐瞒实际购药人身份等方式为其刷卡结算，提供医保报销便利。后宋某某主动提出留存该社会保障卡，将需自费购买的补肾强身胶囊、鹿茸、麦冬等，串换成阿莫西林胶囊、沙格列汀片、阿卡波糖片等常用医保药品，在1个月内分5次结算。为防止串换后药品进销存信息与实际库存不符，宋某某将其他顾客自费结算的药品费用通过留存的社会保障卡进行报销，进一步掩盖骗保事实。平湖市医保局查处后根据相关规定，责令退回基金损失，对该药店处以骗取金额2倍罚款，暂停6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

2025年9月，国家医保局公开发布第一批“各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例”，意在震慑违规违法套取、骗取医保资金的人员，并指导各地医保部门做好基金监管执法和日常管理。

值得注意的是，所公布案例中，甚至有“村医”有组织地非法收集大量社保卡或医保码，长时间持续性地虚构医药服务，骗取医保资金。

据通报，2025年4月，江西省九江市永修县医保局通过数据排查发现，2024年1月至2025年3月，该县虬津镇张公渡村卫生室通过医保结算5565人次，医疗总费用25.95万元，医保报销22.81万元，其中特困人员就诊3473人次，医疗总费用16.05万元，医保报销16.05万元。但多名特困人员表示2024年1月至2025年3月期间并未在该村卫生室就诊，村卫生室涉嫌通过非法收集特困人员的社保卡或医保码，虚构医药服务行为，骗取医保基金。

此后，永修县医保局将欺诈骗保线索移送至公安机关依法追究该村卫生室医生陈某进、蔡某花刑事责任；对陈某进、蔡某花一次性各记12分，终止医保支付资格3年。同时，当地医保部门联动卫生健康部门，做好医务服务接续工作，确保基层医疗服务的可持续性。

国家医保局在第一批案例发布时指出：定点医药机构工作人员处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量；这些典型案例违法违规行为事实清楚，作出的行政处罚、协议处理及支付资格管理措施依据明确、裁量合理，各项处罚、处理措施协调一致；各省级医保局要用好典型案例，指导省内各级医保部门做好基金监管执法及日常管理工作。国家医保局还要求，要教育引导广大医务人员和药店工作人员加强自律，主动合规，自觉规范医保基金使用行为，共同守护好人民群众“看病钱”“救命钱”。