“顶天、立地、强腰”：化解“看病难”的分级诊疗之路

（原标题：“顶天、立地、强腰”：化解“看病难”的分级诊疗之路）

“分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时。”2019年全国两会期间，国家卫生健康委主任马晓伟在部长通道上的讲话言犹在耳。

我国优质医疗资源总量不足且分布不均，基层医疗卫生机构的服务能力亦存在短板。大型医院患者扎堆，小型医院门可罗雀的现象极为普遍。因此，推动构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，对于化解“看病难”问题颇为重要。

早在2015年，国务院办公厅便发布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出要在“十三五”期间基本建立符合国情的分级诊疗制度。

7月23日，在国家卫生健康委举办的新闻发布会上，国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红回顾了“十三五”期间分级诊疗制度取得的阶段性成效。

第一是基层首诊有效推进。截至2020年底，重点人群的家庭医生签约率从2015年的28.33%增加到75.46%；全国县域内就诊率已经达到94%，比2015年同期增长10个百分点。

第二是双向转诊更加有序。患者下转的人次逐年增加，年均增长率达到38.4%。

第三是急慢分治初见成效。日间手术试点病种已经达到120种，卒中中心、胸痛中心、创伤中心、重症孕产妇救治中心与危重儿童和新生儿救治中心等“五大中心”累计建设超过1.4万个。

第四是上下联动不断增强。各种模式医联体目前超过1.5万个，为提供一体化、同质化的医疗服务提供了有力支撑。

清华大学公共管理学院教授杨燕绥在接受21世纪经济报道记者采访时表示，“十四五”期间，我国应着力推进医联体建设，使优质医疗资源下沉，形成囊括基层公共卫生服务机构、地方龙头医院、跨区域医疗中心的正三角形卫生医护体系，使80%的基本医护需求在基层得以解决。

中山大学公共卫生学院副教授吴少龙则告诉记者，“互联网+医疗健康”的发展将使基层医院可及性强，与上级医院医疗水平高的特点有机融合，从而实现“基层检查、上级诊断”的联动。

“顶天、立地、强腰”

国务院办公厅于6月17日印发的《深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务》（下称《任务》），依然强调促进优质医疗资源均衡布局，完善分级诊疗体系。

在患者流出多、医疗资源相对薄弱地区建设国家区域医疗中心，是改变区域就医格局，推动实现大病不出省的重要举措。

2020年6月，国家发展与改革委会同国家卫生健康委批复同意了复旦中山厦门医院、阜外医院云南医院等首批10个试点项目，并按照每个试点项目中央投资补助不超过5亿元的标准，支持项目基础建设和能力提升。

国家发展和改革委政研室主任金贤东在7月19日进行的新闻发布会上表示，经过一年多的建设，首批试点工作起步平稳，部分启动运营较早的试点医院医疗水平得到较快提升，群众就医流向初步改善，取得阶段性建设成效。

“例如，复旦中山厦门医院引入50多项创新技术，填补了福建省和厦门市空白。北京儿童医院郑州医院开业后，河南省2020年前往北京儿童医院的门诊、住院患儿分别比2016年减少8.26万人次、2542人次，降幅达到63.1%、51.3%。”金贤东说。

2021年6月，第二批国家区域医疗中心16个试点项目也获批复。预计将于2023年完成全国规划布局，2025年基本完成建设。

金贤东同时表示，“十四五”期间还将支持各地以省为单位网格化建设120个左右省级区域医疗中心，推动实现一般病能够在市和县的层面解决。

三级医疗服务体系，最后一环则在基层。郭燕红指出，国家将按照县乡一体化、乡村一体化的原则，积极发展以县级医院为龙头的紧密型的县域医共体建设，同时推进专科联盟和远程医疗协作网的建设，多措并举促进医疗资源的有效下沉，推动实现日常疾病能够在基层解决。

在杨燕绥看来，“十四五”期间，我国应形成囊括基层公共卫生服务机构、地方龙头医院、跨区域医疗中心的正三角形卫生医护体系，使80%的基本医护需求在基层得以解决。

吴少龙则告诉记者，就医地的分流固然重要，但医疗卫生机构服务功能的区隔也是一大关键。“我国的‘三级十等’医院都提供相同的服务类型，但是服务的水平和质量有着明显的差异。未来探索的方向是将门诊服务、全科服务与住院服务、专科服务区隔开来，实现各司其职而不是相互竞争。”

上海正以“顶天、立地、强腰”的原则推进三级医疗服务体系的优化布局。据上海市卫生健康委主任邬惊雷介绍，“顶天”就是使市级医院与国家区域医疗中心，乃至亚洲与世界的先进水平看齐。

“强腰”，就是在16个行政区建设43家区级医院，构建区域性医疗中心，重点在前述“五大中心”上发挥作用，提升对于重症的抢救能力以及居民就医的可及性。

“立地”主要是做强社区卫生服务中心，推进市民需要的全科、儿科、康复专科等服务。上海市民一般步行15分钟就能到达社区的健康医疗服务点。

杨燕绥说，社区卫生服务中心既是公共卫生服务机构、同时也是社区医院。“我们要在社区内布局全专融合的一级、二级医院，解决儿科与老年科的首诊、急诊、慢病管理等问题；同时鼓励社区医院托管养老机构的医疗康复工作，加强对于老年人带药生活的帮助指导。”

中日友好医院的“互联网+医疗”样本

在上述部长通道的讲话中，马晓伟就指出，发展“互联网+医疗健康”，是平衡我国医疗资源，为人民群众提供及时、优质医疗服务的重要抓手。

吴少龙认为，“互联网+医疗健康”的发展将使基层医院可及性强，与上级医院医疗水平高的特点有机融合，从而实现“基层检查、上级诊断”的联动。

“把患者引导到基层医院之后，医生难以下诊断怎么办？这时就要发挥建立在‘互联网+’基础上的医联体作用，通过远程会诊，让上级医院的医生对患者的病症做出诊断。基层医院有能力诊断治疗的，可就地解决；超出其能力范畴的，可请高水平医生实地诊疗，或安排患者转诊至上级医疗机构。”吴少龙说。

作为国家级的远程医疗与互联网医学中心，中日友好医院互联网医院于5月15日正式揭牌运行。据中日友好医院党委书记宋树立介绍，该院通过建立协同网络，培养人才队伍等方式深度开发与应用互联网技术，加快推进分级诊疗。

中日友好医院的远程医疗协作网络具有广覆盖、全周期、新技术的特点。该网络已与全国24个省级远程医疗中心以及13个专科医联体进行连接，打通全国5400多家医疗机构，并实现了省市县乡村五级覆盖。

全周期是指除了开展临床诊疗外，还通过互联网医院打通了基层群众的慢病管理、医养结合、互联网配送药品到家等“医养康防药”全周期、各环节的服务。

技术新是指在互联网医院远程医疗中应用5G技术开展远程术中会诊，同时将超声介入、术中快速冰冻病理诊断等基层难以自行开展的技术用于基层，近五年来累计为危重症患者远程会诊3万多例、双向转诊患者8000多例。

在人才培养方面，宋树立强调，中日友好医院绝不是跑马圈地，而是为基层培养一些不走的高质量的医疗人才。“分级诊疗开展的好不好，关键是基层医生要能够承接得住。”

近三年来，中日友好医院累计培训的基层医务人员超过600多万人次，另通过研发人工智能临床决策辅助系统的方式为基层医生提供临床决策工具和远程会诊保障。

（作者：尤方明 编辑：杜弘禹）

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