535个紧密型县域医共体试点符合国家标准 助力群众就近“看得好病”

截至2020年底，全国共组建县域医共体4028个。而在754个紧密型县域医共体试点县中，符合标准的达到535个，占比71%。

21世纪经济报道记者 尤方明 北京报道

县域医共体建设，是落实分级诊疗制度的具体举措，旨在强化基层医疗服务能力，方便群众就近就医，减轻疾病负担。

何为县域医共体？2017年4月，国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中指出，重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，推动优质医疗资源向基层和边远贫困地区流动。

随着上述文件的发布，县域医共体建设逐渐起步。而自2019年起，在借鉴安徽、福建三明等地医改经验的基础上，紧密型县域医共体建设试点在全国范围内启动。

11月30日，在国家卫生健康委召开的新闻发布会上，国家卫生健康委基层司司长聂春雷披露的数据显示，截至2020年底，全国共组建县域医共体4028个。而在754个紧密型县域医共体试点县中，符合标准的达到535个，占比71%。

国家卫生健康委新闻发布会现场 21世纪经济报道记者 尤方明 摄

聂春雷说，通过试点建设，有效促进了患者回流和资源下沉，群众基本医疗卫生服务可及性提高，分级诊疗成果逐渐显现。

医共体建设的三明经验

“总体来看，我国优质医疗资源的供给总量仍然不足，结构不太合理，质量和效益还没有得到充分体现，尤其是部分地区基层医疗服务能力有所欠缺，群众希望就近‘看得好病’的需求难以得到很好满足。从医疗服务体系构建来说，建立分级诊疗制度，一定要强基层，把大多数患者留在基层。”在上述新闻发布会上，聂春雷指出县域医共体建设的必要性。

自《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》发布以来，各地结合实际，采取多种形式推进医共体建设，而福建三明则是其中的佼佼者。

作为首批分级诊疗试点城市和医联体建设试点城市，三明市在2017年以县域为单位，整合县、乡、村医疗卫生机构，每县组建一个总医院，即紧密型医共体。至当年年底，全市共组建2个紧密型城市医疗集团、10个紧密型县域医共体，实行县乡村、人财物高度统一管理，实现医疗资源和信息共享，形成以紧密型医联体为载体的管理、责任、服务、利益共同体。同时，规范医联体内部管理，坚持规章制度、技术规范、人员培训、业务指导、质控管理、工作考核“六统一”。

聂春雷表示，县域一盘棋、管理一本账、服务一家人，是“紧密型”最直接的体现。

三明医改操盘手、现任三明市人大常委会主任詹积富告诉21世纪经济报道记者，2019年，三明市在总医院的基础上，将县域所有参保对象委托总医院管理，为群众提供生、老、病、死全过程全生命周期的卫生与健康服务，总医院随即变成了区域健康管护组织。

詹积富说，为引导医疗服务从“治已病”转向“治已病与治未病”并重，最终向以“人民健康为中心”转变，三明市以“总额包干、结余留用、超支自付”为原则，实行医保基金打包支付政策。政策自2017年实施以来，累计结余9.38亿元作为奖励金，直接奖励给各总医院，激发医务人员开展家庭医生签约服务、居民健康知识普及等健康促进工作的积极性。

11月22日，国家卫生健康委办公厅发布《关于推广三明市分级诊疗和医疗联合体建设经验的通知》，将三明经验置于全国高度进行推广。

亟需攻破认识、利益、考评三大难关

三明经验为紧密型县域医共体改革铺设了道路。聂春雷表示，2019年，在总结过去安徽、三明等地医改经验的基础上，国家卫生健康委在全国启动紧密型县域医共体建设试点，确定山西、浙江2省，其他省份567个县（市、区，下同）共754个县为试点县，2021年，又增加新疆维吾尔自治区为试点省。

紧密型县域医共体建设的要点何在？聂春雷指出，这是一项重大的体制机制改革举措，是对县域医疗卫生资源的系统重塑，是对卫生健康治理体系的创新，对提高治理能力提出了更高的要求。要从关注单个机构的发展转向县域整个医疗机构共同发展，要从卫生健康部门行业的管理转向多部门系统的治理。

聂春雷点名称赞了山西、浙江、安徽、河南、广东、新疆等省份。他说，这些地区明确和落实省级推动、市级统筹协调、县级具体实施、医共体执行和反馈的责任，更有部分地区由省委、省政府“一把手”亲自靠前指挥，将紧密型县域医共体建设作为非常重要的惠民工程积极推进。

其次，紧密型县域医共体建设，离不开医保支持。聂春雷表示：“紧密型县域医共体建设的核心是利益共同体，只有把利益共同体完善好，才能有可持续性。医保基金是医共体内部医疗机构收益的重要来源，能否节约医保费用，让参与的单位共同受益，真正做到医共体实行医保基金的打包付费、结余留用，这个政策颇为关键。”

浙江省宁波市鄞州区副区长朱晓丽具体分享了宁波医保支付政策在支持医共体建设方面的经验。2019年，宁波市出台《推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施方案》。全面推行总额预算管理，确定了医保基金总额预算原则为“以收定支、收支平衡、略有结余”，使用原则为“总额预算、按月预拨、结余留用、超支分担”，实行按病种、按床日、按人头、按项目付费等多元复合式医保支付方式。

2020年，宁波市实行了基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法。同时，把医共体各成员单位的总额预算全部打包下达给医共体，允许医共体自主、合理分配，并将医保结余资金的一部分纳入医共体建设“资金池”，倒逼医共体成员单位主动控制医疗费用，引导常见病、多发病到基层首诊、基层诊疗，切实降低群众就医负担。

此外，医保还对县域医共体的门诊预算总额增长系数设定和周转金拨付给予一定政策倾斜，职工医保年增长率为10%，居民医保年增长率为5%，周转金拨付由原一个月金额调整到二个月的金额，给予医共体更多的资金调配空间。

朱晓丽说：“这样一来，大家的利益捆绑在一起，医共体更愿意主动下沉资源，也促使管理更加精准有为，真正实现了利益与责任共担。2020年度，鄞州人民医院和鄞州区第二医院2家医共体合计留用金额达1.23亿元。”

聂春雷另强调，紧密型县域医共体建设的目的是为群众持久提供优质高效的医疗卫生服务。“有人担心县域医共体建设是否会出现一家独大或者垄断的情况，影响群众获得高质量、高效率的医疗卫生服务。所以，在推进过程中，各地要优化完善医保支付政策，加强服务的监管，开展监测考核，防止出现不良的倾向。”

安徽省淮北市濉溪县人民医院院长杨发武指出，濉溪县已建立三级管理、分层考核的“1+2+N”科学评价机制。即县医共体管理委员会对2个牵头医院，2个牵头医院对N个卫生院，卫生院对N个村卫生室进行评价考核，通过科学设定评价指标，促进各级医疗机构加大规范化管理，提升专业化能力。考核结果与包干结余经费分配、绩效总量、院长年薪、财政补助等挂钩。

“强县域”“强基层”，分级诊疗收效明显

聂春雷介绍，紧密型县域医共体建设试点启动两年以来，试点地区县域整体服务效能提高，促进分级诊疗效果明显。

一是立足“强县域”，促进患者回流和资源下沉。2020年，医共体牵头医院进一步做强专科，出院患者三四级手术比例达到42%，比2019年提高约3.5个百分点。试点地区县域内住院人次占比78%，县域内就诊率90%，分别比2019年提高了2.5个和6个百分点，与同期非试点县患者持续外流形成鲜明对比。

二是重点“强基层”，群众基本医疗卫生服务可及性提高。2020年，医共体牵头医院平均帮助基层开展新技术、新项目11.4个，比2019年增加1.9项。试点地区基层机构诊疗人次占比下降趋势整体出现逆转，县域内基层医疗卫生机构门急诊占比、慢病患者基层管理率达到55%和77%，比2019年分别提高约2.3个和2.2个百分点。比同期非试点县和未达到“紧密型”标准的医共体基层业务量占比更加符合政策预期。

三是促进分级诊疗，医保资金使用效能提升、群众负担减轻。随着医疗服务能力的提升，通过医保支付政策引导，医共体牵头医院和基层医疗卫生机构医疗服务收入占总医疗收入的比例逐步提高，分别从2019年的63.0%和64.5%提高到2020年的66.8%和70.7%。县域医保基金回流显著，县域内支出率从2019年的64.8%提升到2020年的65.8%。通过实行医保总额付费、结余留用激励机制，医共体将更多工作转向健康管理，试点地区参保居民住院率从2019年的24%下降至2020年的15%，医保实际报销比提高到61.2%，好于全国平均水平，群众医疗费用负担减轻。