"惠民保"引代表、委员关注！这类产品覆盖1.4亿人次，如何规避"死亡螺旋"是关键

（原标题："惠民保"引代表、委员关注！这类产品覆盖1.4亿人次，如何规避"死亡螺旋"是关键）

作为近两年现象级保险产品，城市定制型商业医疗保险（简称“惠民保”）快速发展的过程中也出现不少问题。

今年全国两会期间，多位全国人大代表、全国政协委员就惠民保发展现状和问题提出建议，主要集中在可持续性、服务质量、信息披露等方面。

数据显示，截止到2021年12月31日，全国28省122个地区244个地级市推出了177款“惠民保”，1.4亿人次参保，保费约140亿元。

惠民保爆发式增长的三大原因

惠民保因其业务模式得到政府、商业保险机构，以及第三方服务平台的广泛参与。全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文分析，惠民保之所以在过去的两年里连续出现爆炸式增长，主要是因为它具有三个特征：

第一，价格亲民的普惠性与商业保险的补充性相结合，实现了商保对社保的衔接，其主要表现是低保费高保额（几十元或几百元保费，保额最高达三百万元）和低门槛广覆盖（不限年龄、不限健康、不限职业、不限户籍）。

第二，城市地域的专属性与可保可赔的灵活性相结合，实现了商保对社保的补充，其主要特征是作为城市地域专属的保险产品非常符合当地参保人群的需求，在产品价格、保障内容、既往症限定、特药数量等方面实施一城一策，具有浓厚的地域特色。

第三，基本运作的商业性与产品设计的区域公共性相结合，虽然其商业保险的本质使其具有很好的“下沉市场”的触达性（很多欠发达地区甚至四线、五线小城市也同时开通了惠民保），但其运行机制有点像个“小社保”，比如，在区域范围内推行一个产品，实行统一价格，与社保的统一费率和统一报销政策很相像，并且有经办业务和队伍。

郑秉文认为，惠民保是商业保险参与多层次医保体系的制度创新，是为中低收入群体对冲高达10.7%的医疗通胀率和分摊其高额医疗费用负担的大胆探索，是促进实现共同富裕的重要实践。

可持续问题引多方关注

惠民保快速发展的过程中，在可持续问题、服务问题、信息披露等问题上，也受到各方重点关注。

全国政协委员、原中国保监会副主席周延礼接受证券时报·券商中国记者采访时表示，城市定制型医疗保险快速发展的同时也面临着挑战：一是目前大多数城市的项目启动时间不长，经验积累少，如果保障方案设计不合理、数据积累分析不充分，很可能出现不可持续的问题；二是部分地区的项目在宣传方面也存在问题，如对保障责任的介绍不够准确，过分强调最高保障额度。三是部分保险公司在理赔等方面的服务效率和服务能力还需进一步提升。

全国人大代表、湖南大学风险管理与保险精算研究所所长张琳在接受证券时报·券商中国记者采访时表示，“惠民保”因其业务模式得到政府、商业保险机构以及第三方服务平台等“大健康”主体的广泛参与，在近两年非常红火，其保障范围也逐步改进，更多地补充基本医疗保险的不足。

但惠民保快速发展的过程中也带来了很多问题。例如，管理流程上，目前各地惠民保牵头落地的保险公司部门有政保部、大病部、团险部、电商部、个非部、健康险部等等，不尽相同，总公司对各地市在信息安全、互联网合规、业务结算等方面没有统一的管理，造成在产品、合规等方面的混乱。

惠民保的理赔信息披露也没有统一的规范，披露信息非常有限。“网上可以看到的简单赔付率从不足20%到99.88%，波动非常大，这样不利于未来的产品设计和升级迭代。”张琳说。

此外，郑秉文认为，惠民保作为“互联网+”的新生事物存在一些问题。比如，信息披露不完善、各地赔付率差距很大，等等。其中，最大的潜在风险是“逆向选择死亡螺旋”。

这个概念是1998年美国学者首次在其《健康保险中的逆向选择》论文中提出来的。很多国家的商业健康保险都存在死亡螺旋问题。例如，1999年华盛顿州的个人健康保险市场也曾出现死亡螺旋，最终导致19家保险公司全部退出。于是，2010年奥巴马医改方案的通过被很多学者认为是有效防止美国商业健康保险市场出现死亡螺旋。

再如，澳大利亚保险监管机构公布的数据显示，2020年商业医疗保险投保人数比上年增加了4.6万人，2021年比2020年增加了25万人。这本来是好消息，却发现各款健康保险产品中，大龄投保人数量增速很快，而低龄投保人在减少，由此澳洲学者发出“20-30岁年龄段的人发生了什么”的疑问，并认为澳大利亚的“私人健康保险的死亡螺旋正在发生”。

郑秉文认为，社会医疗保险是强制性的全员参保，死亡螺旋可以得到规避。惠民保的本质是商业保险，可实行差别价格规避出现死亡螺旋，但其统一保费的特征将会逐渐失去年轻参保人，并且价格提高后将会逐渐失去“惠民”的特征。

为规避死亡螺旋的出现，在这两年建立的惠民保中，有相当一部分地区采取了用医保个人账户支付保费的办法。实践证明，凡是开通个人账户的地区，其参保率（惠民保参保人数/基本医保参保人数）就高，有的甚至超过50%，最高的达85%，而没有开通个账的就很低，最低的仅为0.8%，全国平均参保率不到10%。

惠民保如何好事办好？

针对城市定制型医疗保险发展过程中初步暴露的问题，银保监会于2021年5月研究印发了《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，对这类业务的保障方案制定、经营风险、业务和服务可持续性以及市场秩序等方面提出明确要求。

周延礼认为，未来，要继续支持商业保险机构通过多样化的产品服务，满足人民群众多层次、个性化的健康保障需求。各保险公司要落实好相关监管要求，优化产品设计，科学制定保障方案和费率，加强业务回溯，发挥自身服务和专业优势，确保惠民、可持续。同时，持续关注各地项目和经营情况，对盲目抢占市场、扰乱市场秩序、损害消费者权益的行为坚决采取监管措施。

郑秉文认为，既然惠民保是一件好事，就应该把好事办好，未雨绸缪。为防止出现由逆向选择和死亡螺旋导致的保险主体退出和市场一地鸡毛的后果，他建议国家医保局出台相关政策支持惠民保。

他认为，惠民保覆盖人数和保费收入的规模已不是2015-2019年那时可同日而语，已不能退回来，且已有7年的经验积累。很多地方医保局持不反对不支持的“中立”态度的主要原因之一是没有吃到“定心丸”。中央政府表态意味着地方政府提供数据支持等将会一顺百顺，有利于增强个人参保信心和提高参保率。

其次，建议国家医保局允许和鼓励各地使用职工医保个人账户支付保费。郑秉文表示，目前尚未使用医保个人账户支付保费的地区约占40%，他们在等“上面”政策，如果全国所有地区惠民保享有个人账户的支持，这将是提高参保率和规避逆向选择的实质性支持，同时也增强了地区间惠民保的公平性。

此外，建立行业自律组织和制订行业标准也非常重要。郑秉文表示，有些地区惠民保赔付率很高，而有些则很低，这两个极端都有可能导致出现逆向选择。浙江省去年出台文件对赔付率提出基本要求，近期第三方平台发布的《全国惠民保特药查询目录》成为首个惠民保数据库。总之，建立行业组织和行业规范呼之欲出。

针对“惠民保”推进过程中存在的问题，张琳建议从产品设计、销售管理两方面进一步出台“惠民保”业务的监管细则。惠民保还应建立建立信息披露机制，建议以年度为单位，从费用、赔付、参保等方面向社会公众披露数据，增强公众知情感，提升惠民保的获得感。

考虑到筹资途径多元，张琳建议人民银行支持豁免惠民保业务的支付通道费（银联、微信、支付宝等），鼓励保险行业各类主体积极参与民生项目。