收支压力大，个人支付压力大，医保基金的这些压力，怎么解决？

（原标题：收支压力大，个人支付压力大，医保基金的这些压力，怎么解决？）

近日，多地相继统一并上调省内医保最低缴费年限标准，引发社会广泛关注。

以广东省为例，今年6月，由广东省税务局等多部门联合制定的《广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》（以下简称《暂行办法》）规定，到2030年1月1日，全省累计缴费年限将统一为男职工30年，女职工25年；其中未达规定的地市，从2022年要开始逐年均衡调整。

最低缴费年限制度是为确保用人单位和参保职工履行缴费义务而设定的一项基本规定。凡达到最低缴费年限的参保职工，退休后不再缴纳职工医保费，并享受退休人员医保待遇。

在上调医保最低缴费年限标准后，意味着职工需要交纳更长时间的医保才能够享受退休人员医保待遇，尽管不少地区都出台了一定的过渡政策，如这次同样上调医保最低缴费年限标准的山东烟台市，确定自2026年1月1日后退休的人员，需要职工医保最低缴费年限男职工达30年、女职工达25年，方可按规定享受退休人员医保待遇，2025年12月31日前仍执行男职工25年、女职工20年的最低缴费年限规定。但不论如何，上调医保最低缴费年限标准似乎已经成为了一个必然的趋势。

于是行业内就开始有一种声音：是不是医保不够用了？未来看病怎么办？ 医保基金情况究竟如何，如果医保够用为何还要延长最低缴费年限？今天保观带你详解。

医保基金收入支出剪刀差减小，老龄化趋势下恐长期承压

当下的医保基金的情况基本可以用一句话来概括：即医保基金支付压力在不断变大，但短期内还不需要担心“不够用”的情况。

具体来看，疫情前我国基本医疗保险收入增速虽然保持较快的两位数增长，但医疗支出压力较大，2018 年起连续2年支出增速超过收入增速2个百分点以上。拉长趋势来看，2012-20年我国城乡居民医保基金支出年化复合增速为 36.56%，而同期收入增幅仅为34%，结余率由2013年的18%下降至 2019 年的4.5%。

2012-2021 中国医保基金收支与增速

从细分来看，职工医保2021年在职参保人数为2.6亿，2012-2021年复合增速为3.1%，退休参保人数为9300万，2012-2021年复合增速为3.9%。在职退休比从2012年的3倍下降到2.8倍，剔除农民工在职退休比从2.29倍下降到2.18倍，逐年下降。这就说明筹资端与支出端的平衡在慢慢被打破，收支结构并不健康。

2012-2021年我国在职退休比例

由此，可以总结出目前我国的医疗保障体系有以下几个特点：医保基金结余率在不断下降，医保基金的收入和支出剪刀差在减小，虽然短期内没有“不够用”的风险，但长期来看需要警惕支出压力。而此次大范围的提高医保最低缴费年限，主要还是为了医保基金的长续发展考虑。《半月谈》发文称，从现在开始至未来10年间，中国将迎来史上最大“退休潮”，60后群体持续进入退休生活，以平均每年2000万人的速度退休。

这部分人群不再缴费，而开始享受终身医保待遇。中国基本医保参保率已达95％以上，按《社会保险法》规定，达到法定退休年龄、累计缴费达到规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费。

在我国老龄化趋势不可逆转之下，如果在职退休比持续下降，意味着收入和支出比将严重不平衡，则会威胁到医保基金的平稳运行，所以提高医保最低缴费年限一定程度上是为了医保基金的长期稳定。

毕竟医保基金关系到全国14亿人的就医问题，稳定是头等大事，一定要慎之又慎。

集采成重要控费模式，但个人自付压力依旧显著

在这样的背景下，集采成为了我国医保控费的重要方式。2018年，伴随“4+7”拉开大幕，药品提质降价成为主旋律。

根据中国药学会和中国医疗保险研究会发布的《中国医保药品管理改革进展与成效蓝皮书》，目前，国家组织药品集中带量采购已经成功开展五批，共覆盖218种药品，平均降价54%，中选药品价格从国际价格的2-3倍以上下降到与之相当的水平。

从药品品类来看，国家组织药品集采已经覆盖高血压、糖尿病、高血脂、慢性乙肝等慢性病和常见病的主流用药。

这其中，高血压用药21种，占降压药市场规模的50%以上，使用最广泛的苯磺酸氨氯地平片降价79%，年治疗费用从300元降至60元。

糖尿病用药共有15种，涉及金额约占口服降糖药市场规模的60%以上，集采后平均降价69%，使用最广泛的盐酸二甲双胍片降价53%。

乙肝治疗药物替诺福韦，集采前价格为10.61元/片，年治疗费用3800元，集采后价格降至平均0.38元/片，降幅高达96%，一年治疗费用降至137元。一线用药恩替卡韦和替诺福韦酯年均治疗费用也分别从5500元、6000元下降到70元、150元左右。

数据显示，集采改革以来截至2021年9月，累计节约费用约2500亿元。作为一项利国利民的好政策，集采让普通民众用上了更便宜的药品，极大减小了他们的就医压力。

但客观来说，目前我国个人医疗支付压力依旧显著。数据显示，目前我国基本医疗保险与商业保险支出仅占全国卫生费用不足50%，个人自付占比高达 27%，尽管近几年呈持续下降趋势，个人医疗卫生支出依然存在压力。数据显示，2018年我国卫生总费用中个人卫生现金支出占比约28%，而美国个人自付比例仅11%，世界平均水平为 18%，我国个人卫生支付负担较重，易造成因病致贫与因病返贫。

2018 年中国与海外个人自付比例对比

不难发现，目前我国的基本医保与商保间存在空白区域，需进一步完善以缓解医保基金与个人卫生支出压力。

全国卫生费用支出结构

当前我国基本医疗保险仍处于“广覆盖、保基本”的阶段。国家基本医疗保障仅实现普惠性质的最基本的医疗给付，其中在医保目录内存在免赔、自付等费用需要居民自行支付。商业保险方面，2020年健康险赔付支出占卫生总费用比重仅6%，主要原因在于健康险保障力度虽高，但其投保门槛与保费相对较高，导致其覆盖面较低。因此目前中国基本医疗保障仍存在较大缺口，需要新型保险兼具覆盖面和保障力度填补空白，减轻医保基金与个人卫生支出压力。

医疗体系如何完善？惠民保“要更好”，商保公司要更懂“服务”

在这样的背景下，惠民保应运而生，成为了过去两年中保险行业中当之无愧的现象级产品。惠民保2015年起源于深圳，于2020年多点开花，迎来元年，各大险企纷纷布局，再到2021 年伊始，惠民保类保险产品持续升温进入爆发期，数量与质量齐升。

惠民保的优势非常明显，费率低，不需要健康告知，部分城市惠民保保费可从医保个人账户中直接抵扣以及有政府的大力支持，这也是过去两年惠民保渗透率能够提升如此之快的主要原因。

但惠民保目前还存在一些问题。首先是在渗透率方面，尽管惠民保过去两年渗透率飞速提升，但整体6%的渗透率并不高，并且出现了严重的不均衡性。

以浙江为例，其中杭州西湖益联保 2021 年参保率达 42%，绍兴越惠保首年参保率达 67%，丽水浙丽保参保人数达基本医保参保人数的 85.23%，但同时国内大部分地区的惠民保渗透率大多还在1-15%的渗透率区间内徘徊，严重的不均衡性导致目前惠民保在补充保障上的作用还没有那么的明显。

其次是惠民保的理赔条件相较于百万医疗产品要严格很多，包括起付和理赔比例两个方面。惠民保对于医保内的住院医疗费用， 其金额从5千元到2万元不等， 其中最常用的免赔额为2万元。而百万医疗险的免赔额远低于惠民保，通常为1万元，部分百万医疗险甚至不设置免赔额。

所以从长远来看，惠民保能够成为我国居民医疗保障的重要组成部分，但在当下看，惠民保还没有发挥那么大的作用。

如何构建更丰富层次的医疗保障体系？我们认为主要是在稳住医保基本盘的基础上，拓宽其他渠道的赔付支撑能力，主要包括惠民保和商保渠道。

首先，惠民保需要加强成本控制，把控理赔成本，可在赔付细节上区分特定既往症人群，目前各地惠民保出于普惠的定位，对既往症群体多允许可保可赔。其次，惠民保需要有效改善其投保年龄结构。以京惠保为例，京惠保2020年10月到2021年3月期间共有140 万人投保，其中50岁以上参保人超过65万。较多病症与年龄呈正相关，进而偏向老龄的参保结构将提高险企的理赔成本。保司在宣传方面，需要主动向年轻人靠拢，提高年轻人的投保占比，改善结构。

而保司作为经营主体，要主动挖掘客户更多的有效需求，如体检、诊疗等服务，以惠民保为业务支点散发出更多的市场。

在商保领域，考虑到惠民保以普惠性为先，差异性相对较低。居民想要追求更完善更优质的保障，商保始终是重要的配置手段之一。

但国内的商保公司在近两年深陷改革泥潭，保费难以实现突破。外部原因来看，似乎是疫情打乱了业务的拓展，但实质上我们认为是目前行业的供需逻辑出现了错配，即人们对优质保险产品服务的渴望和保司优质产品服务缺失之间的矛盾。

当前保司也已经开始注意到这样的问题，太保从2020年开始举办集团统筹的客户节，形成“5+1”的客户服务体系。平安最近则是把现有品牌标识中的标语“金融·科技”更改为“专业·价值”，这也是平安20年前所用的标语。据平安称，“专业”意味着通过专业的金融顾问、专业的家庭医生和专业的养老管家，致力为客户提供“省心、省时又省钱”的简单便捷的消费体验。“价值”即基于对中国市场及消费者的深刻洞察，对客户坚持“服务至上、诚信保障”，对员工提供“生涯规划、安居乐业”，为股东创造“稳定回报、资产增值”，对社会履行“感恩回馈、建设国家”。很明显，“服务”已经成为了关键词。

总得来看，我们希望惠民保与商保能够成为补齐居民医疗保障体系版图的两块重要拼图，惠民保要持续更好发展，商保要努力提供更优质的服务。