浅谈医疗改革下创新药入院的现状

（原标题：浅谈医疗改革下创新药入院的现状）

今天不谈个股，只分析药企投资逻辑里我觉得不可缺少的重要部分。投医药前，我一直认为和投资其它行业一样在于进销双方的利润共赢逻辑，但分析后才发现，当前的药企的投资逻辑不一样。先从药企的买方医院说起，他的收入不在乎药企让不让利。

在集采之前，大多数公立医院收入主要还是三个来源：政府财政补助、按服务项目收费和药品加成率。改革之后，医院的三个收入渠道逐步改成了服务收费和政府补助两个渠道（这里指有利润的收入）。服务收费包括门诊收入和住院收入，财政补助收入，即医院按部门预算隶属关系从同级财政部门取得的各类财政补助收入，包括基本支出补助收入和项目支出补助收入（这是要按高比例医院要花出去的）。

以前医院药品加成收入是我国公立医院自改革开放以前就开始执行的特殊政策，即医疗机构可以对进院西药在核定进价基础上加成15%、中药加成25%卖给病人。在公立医院无法获得国家财政充足资金保障的情况下，这一政策大概延续集采前。上世纪90年代以后，加成政策进一步刺激了医院的逐利行为，形成以药养医、以药补医的格局。

以前药品加成时代官方给出的词汇是“以药补医”（以药品加成收入补充医院的收入），而行业内喜欢称之为“以药养医”（以药品加成收入为医院的重要收入）。

2012年国务院发布《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，这里简称“医改”。当初设计就是通过ZF补偿机制引导医院调整收费结构让百姓得实惠，破除“以药养医”的机制。而且ZC还是接踵而至。取消药品加成的春风吹了又吹，直到集采和国谈的出现时全部完成取消加成（中药饮片除外）。

2017年之后，全国公立医院基本全部落实取消药品加成，但中药饮片（被切成片状、丝状、段状、块状等一定规格的中药材）除外，对！中药饮片除外！在2019年10月，国家发布的《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》中，末尾就初次提到，将研究取消中药饮片加成相关工作。而ZC出台的早几年有些医院就实施过取消药品加成，但几个月后，很多中医院都表示中药饮片板块大幅亏损。这是因为中药饮片的价格形成机制特殊，需要大量人力、物力资源来保障质量安全，以及调剂配药，俗称“以技养医”。

对部分中医院来说，中药收入也只占到总收入的4成左右。而这四成收入主要来源于加成较高的中药饮片，中药饮片损耗及人员成本均靠加成利润支撑，取消加成无异于抽走了中医利润支撑。还有一个是中药饮片质量标准不统一，损耗也不同。尽管国家要求生产中药饮片的厂商必须达到GMP的标准，但由于缺乏控制中药饮片质量标准的统一性，饮片质量良莠不齐，掺假、掺伪的事情时有发生，让医疗单位防不胜防。不同的饮片质量，其损耗更是不相同，据统计，平均每1kg的中药饮片，可选出约为1g左右的杂质，其耗损率约为千分之一。此外，有关统计数据显示，常用中药饮片耗损率在30%以上的有很多，如诃子肉的耗损率为40%，威灵仙、木瓜的耗损率为39%等。因此，医疗机构经营中药饮片时，有可能处于严重的亏损状态，再则，当时统计中药饮片所需的人力资源的成本是西药的2.6倍，是中成药的4倍，而毛收入仅是西药的17%，是中成药的13%，而且医院在经营中药饮片时，纸袋、塑料袋、包装纸、包装绳等都属于医院的额外支出，不能向患者收取任何费用......若不加成，最终可能造成医疗机构放弃销售中药饮片。

有鉴于此，各地在进行药改时，对中药饮片取消加成都会依照自身情况有所考量。例如2013年厦门市就取消了药品(含中药饮片)加成；但2016年，经市医改专题会议研究，确定中药饮片加成比例13%，于2016年8月1日起执行。调整诊查费及加成13%并不能完全弥补收入的亏损，厦门市卫健委考察了省内外各地市中药价格的政策，认为有必要将中药饮片加成比例恢复到25%。经与市医保局多次协商，在2019年10月，厦门市卫健委透露，拟将中药饮片的加成比例恢复至25%。未来中药价格或许将进入规范化时代。其或通过调整中医医疗服务价格补偿医务人员来抵消医院取消加成而造成的损失。

当下公立医院取消药品加成后，也面临着医院如何维持正常运营的问题，需要通过政府加大在基本建设、设备购置、人才培养等方面的投入，与医院内部制定科学的运营机制，降低运营成本相结合的方式来合力破解。

一直以来，支付制度的改革ZC也是多年来没有停止过。

2021年12月，国家医保局正式印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

这里先提一下上图表中2017年的单病种付费，单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。它是依据疾病诊断诊疗本身, 不对合并症和并发症进行归类分组、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制。有限疾病种类，只要有并发症或者合并症就不能覆盖（执行过程中医院可以利用退出机制将医疗资源耗费多的病例从单病种补偿体系中剔除）。

2017年拟定了320个按病种目录，其中高血压类如下：

2017年公布了320个病种目录，供各地推进按病种收费时选择。通知明确规定二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。试点省区执行的也只是在这320个里面选择不低于100个病种，也就是说各省的目录可能都不太一样。

当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG（病组）打包、按床日打包等。

一句话：虽说药企日子不好过，医院的日子同样不好过！来看一段DRG/DIP支付方式改革前的一某公立医院2020年的收入和患者负担情况：

虽然受疫情影响工作量下降，但总收入达到34.14%，比上年增长13.23%，医疗服务收入不降反升，增幅达10.43%。药品收入总体有所下降（这里药品收入是指没有利润的营收，他没给出具体数据说明他的药品收入肯定远高于国家要求的30%比例），收入结构有向好趋势。其他收入的大幅增加，增幅高达54.04%，得益于财政对公立医院投入的增加（其实财政对医院的补贴也就在医院开支额的7%左右）。

在患者负担方面，虽然疫情影响门急诊人次下降，但门急诊费用增幅为9.9%，远远超出全省规定的5%的增幅。出院患者人均费用增幅达7.19%，ABC医院中C医院的增幅高达17.04%，也远远超出了5%的省定标准。除了A医院的每床日费用增幅较小外，其他两家医院的增幅都在10%以上。可以看出，人均门诊费用的增加减少了医疗收入下降的程度。住院收入的增长主要来源于出院者平均日费用的增长，但这些都给患者增添更多、更重的经济负担。从长远来看，将不利于医院可持续良性发展。

上级单位的审批意见如下：加快调整收入结构。对比民营医院，公立医院在医疗收入结构上还有很大的调整空间，全区公立医院平均药占比高达41%，远未达到省定药占比控制在30%的标准。在疫情常态化，总体增收困难的情况下，唯有通过收入结构的调整，以基药和“4+7”带量采购为契机，降低药品和材料在医疗收入中的比重，才能增加医疗的收益。

而上面刚提到的DRG/DIP支付方式，什么是DRG 什么是DIP

DRG是指将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的疾病组，原则上覆盖所有急性住院病人（亚急性和慢性疾病，如慢性精神疾病、安宁疗护、纯中医治疗等不适宜按DRG付费），决定患者入组的因素包括住院患者的主要诊断和主要治疗方式及合并症并发症、年龄、住院天数等。

DIP是以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数，再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额，是医保向医疗机构进行支付的方法。

DRG/DIP支付方式改革，他将影响医院的业务定位及科室业务。医院将重新定位自己的业务范围，确立优势病种（临床科室）重点发展，而没有优势的病种（临床科室）将被边缘化。什么是优势的临床科室？一定是医院有较强的学科优势、齐备的医务人员（形成梯队）和各类设施设备齐全，并有较好的口碑和知名度。这样的科室，无论是门诊还是住院部都有大量的患者，有完善的诊疗手段保障治疗效果，住院部病床使用率和周转率都很高。

因此，这样的科室能够实现规模化进而降低单位成本、提高效率，发展这样的科室，医院得以可持续发展，医保部门也乐见这样的状况。

而非优势的临床科室，患者少，临床力量薄弱，从财务角度看，成本高而效率低，患者的满意度也不高，这样的业务难以持续。

DRG/DIP付费的基本原理是基于成本、诊疗效果考量，每个分组的“价格”是相对固定的，优势科室能够压缩成本的基础上提高效率，可能还会在“价格”基础上有结余，按医保基金结余留用政策，省下的费用理论上会返回给医院，因此医院都有动力想办法压缩成本提高效率，而要实现这一目标，只能发展优势科室，非优势科室逐渐会被边缘化。

此外，医院、医生在选择用药、耗材时，并不会一些人士认为的只选择便宜的，而是要选择治疗效果好的，因为只有效果好，才能低成本、高效完成诊疗服务。效果差的、或者是根本无效果的产品反而成本高、效果差、效率低，在DRG/DIP模式下只能被少用甚至是弃用。

在此付费模式下，药品和耗材并非以价格高低来决定是否被处方采用。科学的循证依据、临床综合评价、药物经济学等是决定是否使用的关键。

因此，综合DRG/DIP付费方式的特点，医院将会调整自身的业务定位，集中资源发展优势科室。在临床使用层面，也会根据药物、耗材的实际效果和相关技术评价来选择使用，优化用药结构，医院在遴选药物都会变得更加理性和慎重。

小结一下：你觉得在这种药品不加成医改的背景下，医院提高或增加相关的医疗服务项目，调整服务收入比例求生存，在与减轻住院患者负担的情况下产生的矛盾能不能被认可和理解？

自2021年3月起，（DIP）根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；2021年年底前，全部试点地区进入实际付费阶段，目的很明确：持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率。

试点地区分别是：

2021年，《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》要求各省制定本地病种目录库。统筹地区以国家预分组结果为基础，确定病种及病种分值等，形成本地DIP目录库。对于实际病例数较少、病种分值测算结果不稳定的，要对该类病种做好记录和分析。如确需增加部分病种，可对目录库进行扩展，予以标识后报国家医疗保障局备案。

目录库汇聚成近6000万数据的样本，总计涉及医疗服务费用近7000亿元，主目录分为核心病种近11553组，综合病种2499组（基本都与住院有关）。

下图仅为高血压的治疗方法：

另有一项，与门诊有关的《定额门诊慢性病待遇政策》，以山西省为例，山西省拟定了45种门诊慢性病病种。2021年7月1日起，参保居民可选择任意一家门诊慢性病定点医院提交认定申请。门诊慢性病支付范围按基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目》执行，医药费用由医保基金按规定支付。对部分门诊慢性病医疗方案相同或相近，明显重复享受门诊慢性病待遇的病种，参保患者不得重复享受待遇。其病种目录如下：

慢病高血压中要达到高血压3级（极高危）（慢性肾衰竭失代偿期）、尿毒症透析只可申请一种。慢性肾功能不全、尿毒症透析只可申请一种。肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病只可申请一种......也就是说重复病种，只能选一种。其相关支付标准如下：

和上面的意思一样，公立医院除了服务项目外同样也只是药品的搬运工。

再说说药品入院的流程：一粒药进入医院大体分为五个步骤。首先，临床医生评估药品的风险和收益后，向科室提交用药申请，科室进行初步遴选，再提交给医院医药委员会，委员会对药品生产许可证等文件进行刑事审核。之后，医院定期召开新药入院遴选会，遴选会上，申请人围绕药品申请理由、与现有药品的比较、不可替代性等方面着重进行介绍，专家进行提问、讨论，并独立投票。最终赞同票数超过参会专家人数2/3视为通过。最后，医院从中标的供应商中遴选该药在医院的配送供应商，并在医院院内网公布过会药品和暂停药品情况，药剂科执行采购任务。至此，一粒药才算完成了入院流程。

目前的大型的三甲医院通常不会超过1500种药（按照规定，超过800张床位的公立医院配备药品的品规数不得超过1500种，而2021年版国家医保药品目录内药品总数已经超过2800种），那不同的地区、不同的等级、不同定位的医院收治患者的疾病谱不同，临床药物的治疗需求也不同。因此，医院药品的遴选主要与医院的功能定位与临床科室的专业方向非常的密切相关。因此，不同医院的药品目录也存在非常大的一个差异。一些已经足额配备药品的医院，如要新增药品，需同时调出相应数量的药品，难度和阻力可想而知，这就是考验药品循证推广团队能力指标，药企里谁的历史推广能力属于强呢？

目前患者购买医保谈判药品主要有两个途径，一是拿到医生的处方单后去 DTP药房购药，另一种是医院配备产品，医生处方给患者，患者购药。前者因为药价太高，超过医保报销的范围，患者往往需要自费。后者则需要医药生产厂家通过药事会再进药然后医生处方，患者如果有医保，将会享受医保价格，患者需支付的部分很少，但是这样医院要承担的药品费用就会大幅度上涨，医院未必愿意采购如此多的高价医保谈判产品。（所以，进医保后集采和国谈在为医保基金减负的同时也在为医院减负，你药品不进医保，不集采，不降价入院的机会就会非常小，没有医院的处方，药店的销量也不如意。以前是先入院再进医保，而当前是先进医保再入院），药品进入医院和进入药房面临的难度截然不同。

据相关机构研究显示，2020年 中国处方药市场可能达1.21万亿，其中医院处方流出量为32%，总金额为3925亿。“双通道”政策在本质上是引导患者流向零售药店。谈判品种在院内外具有相同的支付政策和药品价格，患者可以选择分布更广泛、市场化程度更高、服务更灵活的零售药店，提升药品可及性。药店的发展下一步有两个方向，一个是为患者持续提供慢病服务，第二就是参与处方药的专业营销，布局DTP药房（直接面向患者开具处方服务的药房）。

2021年4月，国家医保局、国家卫生健康委员会印发了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，对于临床价值高、患者急需、替代性不高的国谈品种，及时纳入定点医院和定点药店两个渠道管理，即所谓“双通道”。

北京钥云科技有限公司总经理、中国医药物资协会DTP委员会秘书长张小平认为，“双通道”品种的范围将来一定会扩大，而“双通道”药店数量的增加也是大势所趋。未来，“双通道”药店一定会成为处方药的院外“主战场”。

但是，我觉得“双通道”定点药店可能存在投入产出不对等问题，若要做大做强，大力惠民，希望相关部门能及时完善配套制度。

零售药店必须满足高信息化、高药品管理、高医保基金监管三大标准，才有被纳入“双通道”的可能，才有机会在“双通道”政策分到一杯羹，虽说ZC要求药店也“零加成”，毕竟他们是营利性的。

“双通道”政策固然从诸多方面来看利好于零售药店，而国家出台这个政策，其根本还是为了解决谈判药品的进院难题，同时扩大并加速处方外流，达到“医药分家”的最终目的，而药店只是其中间接受益的一方罢了。

据说厂家要给定点药店5%的毛利，是不是也要给定点医院5%的让利？由此，又派生出一系列问题：厂家不给医院5%让利，则有失公平。厂家给医院5%让利，公立医院若不将此5%的厂家让利让给患者，就违反药品“零加成”规定。而公立医院将厂家让利医院的5%让给患者，患者从定点医院和定点药店拿同样的药，定点药店就比定点医院的价格高出5%，这又是一个问题。但最后好像普遍公认只让利药店5%。

有学者认为，这是“双通道”定点药店应肩负的社会职责，是对社会所作的贡献。也有人认为不然，定点医院和定点药店扮演的社会角色不同、承担的社会职责不同，收入来源也不同。而定点药店是营利性经济组织，是资本的载体和代表，有为股东创造财富的职责和使命。定点药店作为一个企业，在正常情况下，它可以在力所能及的范围内自愿主动地为社会作贡献，但除了特殊情况，不能将一个非营利性的社会职责强加于他。配置下的药品也是有有效期的，药店执行配置，也承担药品过期的风险。

在这种背景下，医药股连跌N年，你觉得正常吗？全球医药股不大跌的也就剩下国际巨头，说明全球的医药行业当下也是家家有本难念的经！阵痛会过去的，积极政策也会出现的，只是时间的问题！

文章篇幅过长，我也感到疲惫。这也是我这两年来对医院医药行业的片面认识，也是对药企不可缺少的投资逻辑，不全之处敬请补充，不足之处敬请指正！

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