提升健康保险服务保障水平 人保健康为促进长期护理保险发展做好“开封样本”

（原标题：提升健康保险服务保障水平 人保健康为促进长期护理保险发展做好“开封样本”）

中国网财经11月13日讯(记者 郭伟莹)为积极应对人口老龄化，我国自2016年6月开始长期护理保险制度试点并稳步推进。2024年政府工作报告指出，推进建立长期护理保险制度。今年9月，保险业新“国十条”明确，发展商业长期护理保险。据国家医疗保障局日前数据显示，长期护理保险制度试点已经覆盖49个城市、1.8亿人。

作为第二批全国长期护理保险试点城市，开封市是河南省唯一试点，于2021年1月正式实施长期护理保险制度，并成为第二批试点城市中最早将保障范围由职工扩大至城乡居民的城市之一。目前开封市已初步形成“契合市情、多元筹资、规范认定、待遇合理、社商合作”的长期护理保险制度体系。开封全市常住人口469.4万人，实现基本医疗保险参保人员的全覆盖，有效减轻了失能人员家庭长期护理生活压力及经济负担。

在开封市长期护理保险项目实施过程中，人保健康开封中心支公司作为经办保险机构之一，深度参与政策制定与宣传、护理机构管理、失能评估、稽核调查、信息系统建设等环节，充分发挥保险机构在保险服务、人员网点、信息技术等方面的专业优势，在促进开封长期护理保险健康发展上发挥了重要的作用。

实现基本医疗保险参保人员全覆盖

长期护理保险制度，是一项为因年老、疾病、伤残等导致的长期失能人员提供基本生活照料和与之密切相关的医疗护理的社会保险制度。自长期护理保险制度试点以来，切实提高了失能人员的生活质量、减轻了失能人员家庭的经济负担。

据开封市医疗保障局统计数据显示，开封市全市常住人口469.4万人，现辖4县6区，\城镇职工和城乡居民参保人员中60岁以上人员占比均高于全国全省平均水平，全市老龄化趋势明显，养老形势异常严峻，对全面实施长护险制度的需求非常迫切。

根据政策，职工长期护理保险筹资标准为每人120元/年，其中个人缴费为每人60元/年，从个人账户按月征收(每月5元)。居民长期护理保险筹资遵循统筹基金、财政、个人三方共担原则，按照40元人/年的标准筹集。其中，统筹基金划转20元/人/年；财政补助10元/人/年；个人缴费10元/人/年，在缴纳城乡居民基本医疗保险时合并征收。

在服务形式上，则分为机构护理、居家上门护理、居家自主护理三种护理服务形式。在支付标准上，职工和居民则享受不同的相应的待遇(如下图)。开封市医疗保障局相关方面表示，该设置也是基于最大限度将基本医疗参保人员全部纳入保障范围的考虑。数据显示，截至今年9月末，开封市享受长护险待遇近2万人，累计支付长护险待遇1.55亿元。

开封市长期护理保险支付标准等政策问答 中国网财经记者摄

“为保障长期失能人员真正享受护理服务，促进上门护理服务机构健康发展，我们及时将居家自主护理待遇支付结构进行了调整，由原来全部支付给参保人调整为分别支付给参保人和护理服务机构，比例各占50%。”开封市医疗保障局相关方面介绍道，调整后，机构护理、居家上门护理、居家自主护理三种护理形式比例基本稳定在1:2:7，约有20%的失能人员是由原居家自主转换为选择居家上门护理。社会化护理服务能力得到进一步提升，失能人员得到真正的专业护理。

保险机构经办服务质量稳步提高

自长期护理保险制度正式运行以来，开封市医疗保障局通过公开招标方式完成两轮委托经办保险机构的确定。作为经办保险机构之一，人保健康开封中心支公司两轮均被入选。

据人保健康开封中心支公司相关方面介绍，入选后，其通过建立全流程经办长护服务、锻造专业化服务团队、配齐配强软硬件基础设施、构建配套完备的制度体系、做实贴心科学系统化上门评估、加大多样化政策宣传、加强对定点护理机构稽核管理、严格落实承办项目财务管理等全流程工作。

在调研过程中，“提高经办保险机构服务质量”，也重点被开封金融监管分局和开封市医疗保障局强调。

根据开封金融监管分局相关要求，保险机构要强化长护险管理体系建设，提高经办服务质量。例如，保险机构在人员管理、档案管理、失能评估、待遇支付、回访稽查流程等方面建章立制，做到经办标准化；甄选医学、保险、法律等专业的员工组建长护险运营团队，做到队伍专业化；高标准建设长护险业务系统，做到业务服务环节信息化。

以服务监督为例，截至目前，人保健康开封中心支公司承办片区内有长期护理保险定点护理机构13家，其中医疗机构2家、养老机构4家、上门护理机构7家。据不完全统计，自项目开办以来，人保健康开封中心支公司共计开展电话回访975次、上门调查103户，对定点护理服务机构检查105次。

“拿排痰来说，家属可能投诉‘他就拍了两下背’，针对这个情况是有相应服务时长的标准和流程的。”人保健康开封中心支公司相关人员介绍。而上述标准指的就是开封市医疗保障局等部门联合先后印发的《开封市长期护理保险护理服务项目清单》、《开封市长期护理保险护理服务项目规范(试行)》，厘清了43项护理服务项目的服务内容、服务时长、服务频次及服务价格。

同时，在提高定点护理机构护理员服务质量方面，根据开封市医疗保障局下发的稽核方案，人保健康开封中心支公司还制定了《定点护理服务机构管理实施方案》、《长期护理保险稽核人员管理办法》，设置稽核专岗，定期对长期护理保险待遇享受人员进行上门或电话回访工作，及时了解发现问题和困难，尽最大努力帮忙协调解决。并积极配合医保部门进行定点护理机构考核工作，结合定点护理服务机构日常管理、专项稽核、月度检查和年终考核等进行综合考评，并协助做好后续问题的追踪及整改工作。

谈及人保健康开封中心支公司的经办服务质量，开封市医疗保障局相关方面表示，“双方均是按照协议履行相关的义务。总体来说，人保健康对于医保部门的各种工作的配合都是非常及时，质量也非常高。”

机构护理-艾禾老年护养院(左图)、居家上门护理(右图) 中国网财经记者摄

“这里的护理员各个方面照顾的都可好，要不是他们护理的好，(老伴儿)早早都不在了。” 贾大爷动情的说道。贾大爷的老伴儿长期卧床，是一位居住在艾禾老年护养院，并享受长护险政策待遇的老人。

“我们确实很感激长护险政策，给我姑娘儿子减轻了负担，把我也给解脱了。现在安康通(居家上门护理机构)每两天来一次，给按摩拍背排痰，护理员护理的也好。”给老伴儿选择居家上门护理的王大妈说到。

持续助力完善多层次医疗保障体系

“长护险的实施有效补充了医疗保障和社会养老服务的短板。” 开封市医疗保障局相关方面表示，特别是一些慢性病和身体机能退化的老年人从住院治疗转变为选择长期护理服务，有效节约了医疗资源，减少了医保基金支出。对优化配置养老护理服务资源，有效缓解医保基金压力发挥了重要作用。

另据介绍，长护险的实施激发了对护理服务市场的需求，有力催生、规范、引进和培育了一批养老护理服务机构。据开封市医疗保障局数据显示，定点护理机构从制度运行初期的7家发展到现在的107家，吸引社会投资5000余万元，增加就业岗位1600多个，遍布全市4县6区，基本满足了参保人护理需求，对促进开封经济社会发展起到了一定的带动作用。截止目前，1100余名人员取得了人社部颁发的养老护理等级证，从业人员技能水平明显提升。

展望未来，开封市医疗保障局指出，将进一步拓展除目前三方共担之外的更多筹资渠道，同时不断创新筹资方式、完善支付动态调整机制。同时，强化系统观念，坚持统筹协调，常态化做好与相关社会保障制度及商业保险的有序衔接。

开封金融监管分局也指出，将持续深化行业监管引领。一方面，引导保险机构积极服务民生保障，积极参与长期护理保险制度运行，履行社会责任，提升专业服务能力，增强群众的获得感和幸福感。另一方面，督促保险机构强化长护险业务风险管控，加强经营情况分析，有效开展内部审计，保证长护险服务的可持续性。

同时，鼓励保险机构积极开展人寿保险与长期护理保险责任转换业务，产品开发时注意和政府长护险制度的衔接，强化商业保险与养老护理产业的融合，探索适合机构护理和居家护理的支付方式，推动商业护理保险成为政府长期护理保险制度的重要补充。