健康险新价值：医保数据的指数级创新革命

（原标题：健康险新价值：医保数据的指数级创新革命）

据披露，在2.2万亿元的非医保支出中，商保赔付支出占比仅10%（约2200亿元），且集中在中青年人群的重疾类赔付。商业健康险对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足，赔付支出仅占非医保支出的7%左右（以补充型医疗保险及高端医疗险为主），疾病覆盖存在巨大的市场空白。

为了充分激发商业健康险在全民健康医疗体系中的价值和作用，近年来监管机构大力出台医保支付和数据的相关改革，从顶层设计到相关实施路径，不断推动医疗服务体系与保险行业的对接与融合，这些举措为健康险行业实现与医保的协同构建了关键的基础，使得险企可以构建真正的精细化风险分层与管控、精准捕捉客户需求等核心能力，进而可以持续推出有效的产品满足和激发市场需求。

可以预计，医保数据的加速开放，就像一只“无形的手”，对患者、医生、医疗费用支付方、政策制定者的数据进行收集、规划、分享，再将其用于精准医疗、疾病预测、医保控费等医疗服务，必将发挥出难以估量的数据价值，进而赋能健康险全流程，提升健康险行业的价值，并带动行业进入高质量增长阶段。

策划执行/本刊编辑部

中国健康险行业发展到了一个关键的节点。

《“健康中国2030”规划纲要》明确提出，要健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。

“十四五”规划还提出，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。同时应鼓励健康险产品的创新，逐步将医疗新技术、新药品、新器械等纳入商业健康险的保障范畴，并支持探索国家医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台之间的信息共享。

政策层面的高度重视，让商业健康险成为行业聚焦的“焦点”。2013至2022年的10年间，商业健康险市场整体规模从1123亿元增长至8653亿元，年复合增长率高达25.5%，远高于同期寿险、财险和意外险市场的增速（图表1）。

2023年，中国商业健康险市场原保费规模继续升至9035亿元，较前一年同期增长4.4%，距离万亿元级别还有一步之遥，但是离国家金融监督管理总局提出的“2025年力争达到2万亿元”的目标还相去甚远。

往过去看，商业健康险市场规模占比近三年停步在约18%，相比几年前的增速也已经明显降速，整个行业陷入一系列瓶颈中。

其中，覆盖率低（尤其是带病人群覆盖率低）、赔付水平较低、产品差异化难、风险识别难、医疗合作难、主动控费难等问题,是阻碍商业健康险发展的几大痛点。主流健康险产品存在着“保健康人，不保非标体”“保短期，不保长期”“保医保内，不保医保外”等供需错配现象。

而且，作为多层次医疗保障体系的重要组成，商业健康险赔付支出占比远低于发达国家市场。据麦肯锡报告，2020年中国带病人群人口数量达4亿，全年医疗花费额约为2.5万亿-3万亿元，占全年医疗费用支出的60%左右，但“带病体”保费仅不到500亿元，占比约5%。

在中国老龄化、延迟退休的大趋势下，商业健康险潜力巨大。在DRG//DIP医保支付模式改革、医疗数据放开的推动下，寿险公司获得了扩大健康险业务前所未有的机会。

商业健康险补位迫在眉睫

中国老龄化的迅猛发展，对健康险的创新、服务模式和解决方案，都提出了更广和更高的需求。

根据国家卫健委的预测，2035年左右，中国60岁及以上老年人口将突破4亿，占总人口比重超过30%，进入重度老龄化阶段（联合国的划分标准：重度老龄化社会指60岁以上人口占总人口比重超过30%，或65岁以上人口比重超过21%）。到2050年前后，中国老年人口规模和比重、老年抚养比和社会抚养比将相继达到峰值。

而且，中国老龄化的速度远快于其他国家，从轻度老龄化到中度老龄化仅用21年，远短于日本的25年、欧洲的46年、高收入国家的52年、美国的65年。

快速老龄化叠加平均寿命的延长，人民群众养老备老需求将会不断增长，也对中国医疗保障系统提出更高的挑战。

● 疾病风险大于养老风险

老龄化最重要的“副产品”，是伴随寿命延长，疾病发生率也在提升，平均寿命与健康预期寿命之间的差值逐渐拉长。

《柳叶刀-公共卫生》在2023年4月发表预期寿命模型，预计中国大陆预期寿命将继续增加，至2035年将达到81.3岁，其中女性85.1岁，男性78.1岁。

根据《中国老年人口健康预期寿命研究》，至2030年，中国60岁男性平均寿命与平均健康寿命的差值为14.2，60岁女性平均寿命与平均健康寿命的差值为19.1。平均寿命与平均健康寿命的差值逐渐拉长，意味着消耗更多的医疗资源。

原中国银保监会2020年发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》显示，随年龄增长，2020年定义28种重大疾病（CI4）的发生率呈明显上涨趋势，且男性患病率远超女性。

寿命的延长叠加疾病发生率逐年提升，恶性肿瘤与阿尔茨海默病等适用症相关的疗法与药品需求必然持续提升，相应地，人均医疗费用支出也会持续提升。

因此，在人口结构老龄化持续加深，以及预期寿命与健康寿命差值逐渐拉长的背景下，未来的医疗资源更加稀缺，医保基金的支出将遭遇更大的压力，中国医疗保障体系以及居民的医疗保障的配置全面性也将面临更高挑战。

不仅如此，站在消费者角度，相关调查显示，相比疾病风险，消费者对养老风险的担忧更轻，仅有8.2%的人将养老风险视为头号风险。

● 2034年社保或将发生穿底

在科技发展日新月异的今天，相关治疗技术也在高速发展，相关疗法与药品的需求和支出都在持续提升。

目前一些重大疾病的治疗技术逐渐成熟，恶性肿瘤的治疗方式与药品不断萌芽，其中质子重离子放疗（精准治疗肿瘤细胞，减少对周围正常组织的放疗剂量）、超百万一针的CAR-T疗法（利用患者自身免疫系统内的T细胞/T淋巴细胞来对抗肿瘤）以及仑卡奈单抗（减缓阿尔茨海默病患者的认知能力丧失速度），均在近年获得媒体与公众的关注，但因其昂贵的价格，目前尚未进入医保目录。

尽管目前众多需要高昂费用的治疗新技术还是自费项目，但全国卫生总费用增速近年来高速增长。根据《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》，2022年全国卫生总费用初步推算为84846.7亿元，占GDP的比重突破了7%。2002年-2022年，中国人均卫生费用复合年度增长率（CAGR）为13.9%。

从支付端看，目前中国医保基金收支为现收现付制，即当年收入用于当年的支出，由于年轻人群的患病率以及就医费用低于老年人群，可以理解为一种代际的转移支付，过去中国的人口结构为正三角，有大量年轻人群，但当前老年人群的占比持续提升，中国人口结构已从正三角向倒三角趋势转变。

这样翻天覆地的人口结构改变，对医保现收现付制的收支方式带来新的压力。而从海外国家的发展历程看，社保“穿底”几乎是必然发生的事件。

以日本为例，日本城镇职工保险在单年入不敷出后不到十年就出现穿底。日本1985年65岁及以上老年人口占比超过14%，步入中度老龄化社会，在之后的8年内及1993年，日本城镇职工保险开始入不敷出。

1993年，日本城镇职工保险单年的收支赤字935亿日元，自此之后的几年均为单年赤字，准备金残高即城镇职工保险累计余额也在之后不到十年内快速见底，至2002年，城镇职工保险穿底。

日本通过一系列医保改革措施和补助措施，才逐步摆脱持续穿底的风险，迎来改善。这些措施包括进一步下调诊疗报酬和药品价格，在2003年将患者负担比例提高到30%，引入老年人医疗制度，同时2010年国库补助比率再次从13.0%提高到16.4%，并且执行8.4%保险费率。

根据联合国的统计口径，2021年中国65岁及以上人口占比为13.1%，与日本1992年的老龄化水平相当。虽然目前中国医保收支目前尚处于较为健康的状态，2022年医保累计结余/医保总支出为1.73，即当年若没有医保收入，支出项不变的情况下，医保累计结余能够覆盖支出大约1.73年。但是，中国的老龄化进程速度较海外其他国家速度更快，可以预见，中国医保面临的压力愈加严峻。

根据中国社会科学院社会发展战略研究院发表的论文预测，预计在2026年医保基金当年结存将首次出现缺口，到2034年累计结存将首次出现缺口。

DRG/DIP助推医疗险补位

为了应对社保出现缺口的潜在风险，管理部门不断推进社保支付改革。其中，DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）和DIP（Disease Interrelated Points，病种分值付费）支付模式是近年来的重大改革之一。而DRG/DIP也正成为推动健康医疗险提质增效的重要推力。

医保支付方式是医保经办机构向医疗机构支付费用的具体方式，包括按项目付费、按床日付费等，不同方式对临床诊疗行为有不同的引导作用。作为中国医疗保障制度改革中两种重要的医保支付方式，DRG/DIP通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行“打包付费”。

早在2021年，国家医保局就发布了《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》；2024年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》（国办发〔2024〕29号），提出要深化医保支付方式改革，要求2024年所有统筹地区开展DRG/DIP（按病种分值）付费改革，合理确定支付标准并建立动态调整机制。正式为DRG在全国范围内的推广提供了政策依据和指导方向。

根据国家医保局以及国家卫生健康委员会历年发布的文件看，DRG从部分地区试点逐步推广至全国。2022年发布的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（下称“《三年计划》”）提到，从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

2024年7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本。

过去，医院经营模式中存在“以药养医”的现象，通过药品加成盈利；同时也存在医生根据药厂回扣金额开处方的乱象。2018年，国家医保局揭牌成立，通过国家组织药品集中采购的方式进行医疗改革，遏制药品差价与回扣问题。虽然部分药品中标，但依旧可能会面临入院难以及被医生刻意弃用的现象，同时“大处方”问题尚未解决，部分医生可通过多开检查项目以及开多种处方变现提升医院收入。

DRG将病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组，以组为单位确定医保支付标准。DIP利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。因此，DRG/DIP医保支付方式能够控制医保基金支出，缓解医保潜在压力，防止过度医疗。

而DRG/DIP 2.0版本的出台，将推动实现更科学、更经济的医疗费用支出，提升医疗资源配置效率和医疗服务质量。其中不少做法，既保证了DRG/DIP的有序执行，也在支付端为创新疗法进一步松绑，有望实现医保基金、商业保险、医院、患者、医药行业多方共赢。

与此同时，在改革医保支付方式、解决医保基金公平性和广覆盖后，商业保险也积极尝试进行创新以更好地衔接医保改革新方向，快速补位，才能在多元支付的更上层做好补充，并共同构建多层次医疗保障体系的支柱。

覆盖范围较广的中国基本医保，是多层次医疗保障体系中最基本的一层，所有与医疗保障相关的商业健康险均以医保为基石，提供补充保险保障，包含医保内剩余部分保障以及医保外费用保障。DRG带来的医疗分级将进一步促进中国医疗保障体系的多层次分层，引导基本医保与商业保险各司其职（图表2）。

业内人士认为，根据《三年行动计划》，2025年底DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，这一改革短期内将会刺激居民对更高质量医疗以及自费选择更多医疗资源的需求。而更高质量的医疗需求，或将成为推动商业健康险量价齐升的重要动力。

● 短期影响：DRG/DIP激发中高端医疗险的需求

有保险行业分析师认为，在DRG支付模式的催化下，医疗险将迎来量价齐升。“一是医疗险的销量有望持续提升；二是件均保费更高的中高端医疗险因保障与服务覆盖范围更广将更受消费者青睐。叠加这两个因素，2024年医疗险保费有望迎量价齐升，占总保费比重有望突破50%，在其他健康险持续创新的背景下共同推动健康险保费提速增长，2024年末行业健康险保费或将冲击万亿规模。”

2023年，寿险公司与财险公司健康险保费收入突破9000亿元，同比增长4.4%，较2021年与2022年增速回暖。其中医疗险占比逐年提升，2023年末实现保费4300亿元，同比增长11.1%，占比大幅提升至约47.6%，较2016年提升近20个百分点。

根据BCG的预测，中国中端医疗险与高端医疗险将维持双位数增长，到2025年占比或提升至50.8%以及8.1%，较2019年分别提升22.4个百分点及4个百分点（图表3）。

● 从支付型转向服务型

DRG改革后，对于某些不在社保范围内的高端治疗项目，商业保险正在不断优化产品服务供给，设计产品覆盖这部分未被基本医保充分涵盖的需求，及时替医保、医院补位，填补患者费用和医疗服务获取的缺口，提供更多层次、优质先进的医疗选项。

平安健康险相关负责人指出，DRG/DIP改革催生了特需医疗、康复等新市场需求。“由于DRG/DIP对医院的费用有一定约束，有经济条件的患者会更倾向于选择特需、国际部等更为高端的医疗服务；同时医院控制患者住院时长，院外康复的需求可能将增加。”

对于这些市场变化，保险公司如何在产品端做一些衔接和创新？业内人士认为，由于不同地区DRG/DIP标准存在差异，开发属地化产品可以更好融合当地标准，风险控制也将更为精细；同时，DRG病组权重本身也提供了一种衡量疾病严重程度的方式，设置给付方式与DRG挂钩的商保产品，可以更好地衔接不同疾病程度的互补。

业内人士认为，商业健康险应开发更契合DRG的责任条款，确保优质药械的可及性与可支付性，包括一些服务的创新，这样才能够跟DRG做好多层次的匹配。

以前的健康险更多是一个金融支付工具，但新的医疗险，还要保证优质医药的可及，从而升级成为服务型产品。商业保险要充分利用服务端的创新优势，为老百姓提供更多、更广、更全面的先进药械信息来源并协助落地使用，真正解决这些优质药械“不知道、找不到、用不到”的市场痛点，为老百姓多层次的医疗保障需求保驾护航。

当然，仅仅是支付方式的改变，还不能成为改变健康医疗险格局的决定性因素，还必须有更底层的要素参与，那就是医疗数据。

痛点和堵点：医疗行为数据

作为解决老龄化问题当仁不让的“主角”，健康养老保险与社保体系一起，成为银发经济中重要的支柱力量。

近年来，中国卫生费用持续上涨且快于GDP增速，2011-2021年占GDP比例提升1.7个百分点至6.7%。从卫生总费用构成来看，2021年个人卫生支出占比仍处于27.6%的高位，个人医疗自付压力大；而2021年社会卫生支出占比为45.5%，以医保基金支出/卫生总费用测算，医保基金卫生支出占比也达到了31.3%。

这些数据充分说明，中国商业健康险补充保障力度不足。截至2021年，健康险的赔付金额占个人卫生支出比例为19.0%，占卫生总费用比例仅为5.2%。商业健康险在医疗筹资中的作用仍存在巨大提升空间，考虑到健康险赔付支出多为重疾给付（以收入补偿为目的，而非直接报销医疗费用），因此实际上商业健康险赔付对卫生支出的贡献更低。

分析人士认为，商业保险公司产品创新受阻，难以解决健康险产品内部结构失衡和同质化等问题，核心的堵点集中在医疗行为数据上。事实上，目前健康医疗险创新的三大痛点均与医疗行为数据不足有关。

一是产品结构单一，多样化需求无法满足

2019年，重疾险对健康险贡献高达64%，医疗险占比仅有35%，失能、护理险贡献可忽略不计，内部结构严重失衡，主要源于医疗险、护理险等险种对医疗数据要求更高，商业保险公司实现精准定价存在一定困难，承保风险较大，市场供给较少。

二是高费低赔，数据制约下短期健康险的竞争主要集中于费用端，而非产品端

根据13个精算师公众号统计，2022年139家保险公司短期健康险赔付数据主要集中于60%以下，但与之相对应的是财险行业健康险业务连年承保亏损，预计主要源于定价审慎背景下，各公司将竞争砝码压在了费用上，从而形成了消费者获得感低且保险公司盈利性较差的双输局面。

三是产品同质化严重且创新节奏较缓

长期以来，为降低逆选择风险，中国健康险承保对象基本限定为健康人群，保障范围与保障群体高度集中，导致产品同质化严重，同时也极大限制了健康险自身的发展。

根据麦肯锡分析，2020年中国“带病体”保险保费约500亿元，仅占当年健康险保费的6%，而“带病体”人群年医疗支出约为2.5万亿-3万亿元，占医疗总支出的60%，可见“带病体”人群保障缺口突出，可挖掘空间广阔。

因此，自2021年来，重疾需求低迷背景下，各险企纷纷聚焦“非标体”市场，针对特定客群或特定产品进行创新。据圆心惠保统计，2021年至2022上半年各大险企共推出30余款“带病体”保险产品，其中约一半在2022年上半年上线，险企创新积极性提升。

不过，受制于数据丰富度不足，险企在探索非标体蓝海仍需承担一定风险，整体创新节奏较为缓慢。

● 医疗数据壁垒正被打破

近两年，打通医保和商业保险之间的数据与服务壁垒，成为监管部门和行业的共识。来自政策层面关于医疗数据顶层设计的落地，正在打破医疗数据壁垒。

2020年，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确指出“2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠，医疗互助共同发展的多层次医疗保障体系”。

为促进多层次医保体系建设，推动商业健康险有效衔接基本医保，自2021年起，医保与商业保险信息共享正式步入探索阶段。

2023年6月，国家金融监督管理总局与国家医疗保障局印发《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》（下称“《征求意见稿》”）。业内专家认为，这份纲领性文件是医保与商业保险信息共享的顶层设计，基本明确了商保医保信息共享机制的基本原则和目标、合作领域、合作方式，明确指出“十四五”期间分步建成流程规范、制度完善、技术先进的信息共享机制。

打通医疗数据壁垒，对商业健康险的发展和创新是至关重要的一步。

保险业属于数据密集型行业，大数法则是保险产品定价的最基本原则之一，但一直以来，多地医疗数据向保险公司的开放共享十分有限，商业健康险风险定价所需的海量医疗数据支持不足，导致商业健康险出现了产品同质化程度高、形态单一、逆选择风险高、骗保频发等问题。

同时，如果保险数据与医疗数据不能打通，保险公司仅基于过往的理赔数据、经验，不仅难以实现精准的风险管理和精准定价，也一定程度上制约了商业健康险产品的开发和创新。

此次《征求意见稿》显示，商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台将在政策性业务、药品目录、支付结算情况等多个领域开展合作，逐步实现与基本医保信息共享，破除“信息孤岛”。

具体来看，

一是通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办（经办）服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施。

二是通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接。

三是通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。

四是通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效，为人民群众提供快速理赔结算服务，提升人民群众的获得感。

五是通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设。

● 医保商保数据共享试点效果显著

在政策的引导下，相关试点工作也快速铺开。

2022年5月12日，全国统一医保信息平台全面建成，在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线，医保信息化标准化取得里程碑式突破。该平台由国家医疗保障局建立，可实时动态更新医保数据，数据质量得到合理保证。

新平台涵盖公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类医保业务，具体设计了支付管理、价格招采、基础信息与应用支撑等14个子系统，实现了标准全国统一、数据两级集中、平台分级部署、网络全面覆盖、系统安全可控，实现了国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保与多部门及医疗机构、药店等单位的信息共享。

此外，国家医保局制定并发布了15项医保信息业务编码规则和方法，并按照“码库结合”的原则，开展动态维护，形成跨区域、跨层级、跨部门、跨业务的全国医保“通用语言”，各省已将15项医保信息业务编码应用到新系统建设之中，并采用编码映射的方式完成历史数据的标准化工作。

2021年，全国医保信息业务编码贯标验收工作已全面完成，形成全国范围内共用一个标准库、共享一个数据池的良好格局。2023年来，医保局开展多次会议讨论医保数据的应用，医保数据要素开放已开启试点。

2023年1月12日，全国医疗保障工作会议指出，要把大数据赋能作为医保改革发展的重要借力点，最大程度发挥全国统一医保信息平台作用，更安全更积极更有序地用好医保大数据。

2023年5月18日，在国新办举行“权威部门话开局”系列主题新闻发布会中，国家医疗保障局副局长黄华波回答“医保部门如何促进商保发展”相关问题中提到，医保局正着力推动信息共享。

在确保医保数据信息安全的前提下，在全国12个城市开展了医保个人信息授权查询和使用试点，目的是充分发挥医保数据资源的作用。在试点城市，参保人员可以通过线上线下多种渠道查询获取个人医保相关信息，经个人授权后，向商业保险公司开放相关个人信息，为群众在办理商保投保、理赔申请时提供便利，提升群众对商保产品的获得感和满意度。

2023年7月，上海“28条”出台，提出“依托市大数据中心平台，安全、依法、规范探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展符合规定的信息共享”，医保信息共享进入实质性探索阶段。

上海市医保局等七部门共同印发《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》，从9大方面提出28条措施以协同推进医药服务供给侧改革，其中保险独占6大方面16条措施。

在产品开发方面，依托市大数据中心平台，安全、依法、规范探索医疗保障信息平台与商业健康保险平台开展符合规定的信息共享。

在精算定价方面，符合条件的商业保险公司可在合规、安全基础上依法利用医疗、医保大数据开展测算，开发适销对路的产品，实现科学精准定价，有效减少风控成本、降低产品价格。

在理赔方面，在个人授权基础上，确保数据安全和个人隐私，推进医保电子诊疗数据在商业健康保险产品理赔过程中的应用，推广“快赔”“直赔”和“主动赔”，提高核赔效率。

在控费方面，利用基本医保数据和监管手段，支持商保机构配合有关监管部门对医疗服务行为加强管理，防止过度医疗，降低商业健康保险产品赔付风险。

相较于《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，上海“28条”规定更为细化，且明确了相关责任部门。

从顶层设计落地，到上海试点执行细则的快速出台，从政策层面打破了长期以来商保与医保的数据壁垒，意味着医保数据要素价值有望加速释放，赋能健康险发展。

全流程赋能健康险

医保与商业保险信息共享的落实，必将从产品开发、精算定价、核保风控、理赔控费等流程全方位赋能健康险发展。

业内专家认为，商业健康险信息与医保信息共享以后，保险公司可以对风险人群进行精准分层与管理。对于那些从未发生理赔、具有良好生活习惯（如没有吸烟史），或是团体投保的消费者，可以给予部分保费优惠或增加额外保障，以吸引该类用户投保、续保。

在“带病”人群风险管理上，有利于结合保险公司风险管理专业优势加强未来风险管控，在特殊病种、特殊人群上加强有针对性全病程健康管理，降低“带病人群”未来疾病演化可能性。

财通证券分析师夏昌盛认为，医保信息共享机制的建立，将进一步加速保险与医疗服务的融合，推动健康险从简单的医疗费用赔付向全流程的健康管理转型。

● 产品精算：丰富供给，提升精细化水平

此前，保险公司无法掌握具体疾病诊疗过程中的报销比例、用药情况等细节，因此在产品开发时，无法做到紧密衔接基本医保，一方面加重了居民的医疗负担，另一方面也降低了居民保险产品的获得感。

数据壁垒打通后，通过对医保数据的分析，保险公司可深入了解基本医保的报销情况，并通过对各类疾病的发病率及花费情况进行深入的分析和理解，借助数据进行精算，开发出更符合大众需求的健康保险产品，同时实现精准定价，从而打造更精准、实用的商业健康险产品，充分发挥商业保险补充作用。

以近两年险企高度关注的带病体保险来说，对带病体产品的调研、设计和迭代需步步考量。相较于常规健康险而言，带病体健康险的风控措施更加重要与精巧，往往综合利用渠道、核保、内部“黑名单”与“灰名单”、责任（含免赔额、保障范围、给付比例）、再保险等多种方式进行风险控制。在其中，医疗数据更是产品精算不可或缺的要素。

与此同时，医疗数据的参与，可以助力保险公司进行特定人群、特定地区的产品创新，扩大可保人群与可保期限。于保险公司而言，保险产品的本质是风险分摊，但只有对历史医疗数据具备一定的掌握，风险才可被合理地分摊。

根据翼方健数医保事业部总经理邓振表示，传统保险的赔付率稳定需要18个月左右，这也意味着，在缺乏足够多的医疗数据的背景下，保险公司进行创新型的产品开发或需承担18个月的风险，极大限制了保险公司产品创新的积极性。

医保数据共享落地后，保险公司可基于真实的医保数据进行统计分析，在产品设计阶段预测投保人群的风险特征和未来赔付情况，降低“赔穿”风险，从而深度挖掘不同城市和人群保障需求。

此外，对医保历史数据的分析，也有望提升保险公司对医疗通胀与疾病图谱演进等因素的理解，从而延长医疗险保证续保的期限。

中长期来看，医保数据的融入可以让保险公司不断扩充精算数据库，通过海量数据大幅优化精算定价模型，更好构建保费与风险的勾稽关系，实现产品的差异化定价与精细化运营，避免低风险人群交叉补贴高风险人群，真正实现从定价层面提升健康险运营的精细化水平。

● 核保风控：提升风险识别水平，降低逆选择风险

“逆选择”一直是健康险产品的核心风险之一。此前，保险公司在投保阶段基本仅能根据自身历史数据与第三方公司（银保信、医疗机构等）数据识别投保人健康水平，风险控制水平相对粗犷。

一位寿险公司产品部负责人表示，推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享，打破“信息孤岛”，让保险公司可以借助更全面、完整和准确的医疗信息进行逆选择风险的筛查。

医保数据包含了被保险人的健康历史、医疗诊断、用药情况等详细信息，在最优假设下可实现精准核保，但考虑到个人隐私保护，预计该流程将通过编码、模糊化处理实现，即将特定风险与特定编码绑定，仅告知投保人可能存在特定编码的风险（不涉及具体疾病信息与具体诊疗情况），再由保险公司依据自身所掌握的其他信息或通过补充材料的方式，决定是否承保。

此外，基于完整、准确的医疗大数据的应用，结合人工智能等数据技术的加持，保险公司的风险控制效率将大幅提高，可以借助更全面、完整和准确的医疗信息进行逆选择风险的筛查。

● 同步优化理赔和控费

有了医疗数据的参与，大规模推广“一站式理赔”服务模式才能真正成为现实。

近年来，为提升理赔效率、提升消费者理赔体验，头部险企纷纷探索“一站式理赔服务”，但受系统改造工作量、风险控制需要等因素影响，当前应用最多的仍是快赔模式，具体为通过打通医疗机构与保险公司间的数据通道，实现就诊数据快速传输，从而减免患者的理赔资料收集和整理工作。但患者仍需提交理赔申请与银行账户信息，无法做到零感知理赔，且需保险公司的理赔人员对案件进行逐单审核，理赔效率有待提升。

医保数据共享可推动直赔模式的大面积推广落地，在提升被保险人理赔体验的同时，也通过减少单据审核等流程，实现保险公司人力成本和运营效率的大幅优化。

直赔模式下，患者可在出院结算时同步完成商保赔付，参保人支付扣除基本医保、商保报销后的剩余部分即可出院。这一模式下，结算服务部署在医保信息系统中，保险公司仅需按照理赔结算结果支付赔款，理赔效率大幅提升。

更重要的是，通过历史理赔结算数据的共享分析，才能够探索和实现医疗控费。过去，基本无法参与到诊疗流程以及缺乏真实的诊疗数据，导致商业保险公司控费能力缺失，甚至难以识别出健康险业务中的欺诈、过度医疗、违规诊疗等问题。通过对基本医保在定点医药机构历年支付结算情况的分析，保险机构有望逐步构建非必要诊疗识别能力，构建医疗控费能力体系。

● 产品+服务融合，转向一站式健康管理

根据《健康保险管理办法》规定，保险产品中可以有20%的净保费用于健康管理服务，超过部分单独定价。但由于缺乏足够多的医疗行为数据，当前多数健康险产品配套的健康管理服务仍停留在绿色通道、问诊咨询、健康体检等增值服务上，以加强前端销售吸引力为目的，对服务效率关注较少。

参考美国经验，健康管理更长远的目的应着眼于降低疾病发生率，增加保险产品整体的死差益。通过对医保数据的分析，保险公司可构建更为全面的特定群体特定疾病发生率画像，从而及时采取适当的健康管理干预措施，真正实现保险产品从“事后理赔”向“事先预防、事中干预”转变。

此外，理赔经验数据的共享，也可为保险公司匹配产品与服务提供数据支持。例如，重疾险可为患癌风险高、高血压、高血脂、高血糖的人群匹配防癌管理、防脑中风管理、防心肌梗塞管理、防糖尿病管理等疾病预防类的服务，住院医疗险可匹配预防住院发生类的慢病管理服务，门急诊医疗险可匹配远程问诊、药品配送等日常疾病管理服务。

风口上的健康险如何起飞？

不论是医保DRG/DIP支付模式的改革，还是医保数据开放，都是促进商业健康险加速兑现的核心“基础建设”。凭借更为丰富的医保数据，领先的保险公司，尤其是全面布局了“健康+保险”生态的公司，可以更全面地升级优质的健康管理服务，创新有差异化优势的健康险产品。

与此同时，众多医疗科技公司通过充分挖掘医保数据价值，与保险公司达成更紧密的合作关系，进而获得长远发展的动能。

● 药险合作：惠民保领跑

庞大的人口基数下，中国医药市场规模巨大。医保渠道无疑是药企的重中之重，因为进入医保目录意味着更高的销售量。前五次国谈一共有222个药品成功调入目录，销售峰值总和从调入前的149亿元提升至433亿元，涨幅近3倍。集采倒逼医药企业持续转型升级，不断加大创新力度，也导致药企之间价格竞争加剧。

于是，保险公司与药企共建商保小目录，为药企提供了更多选择。部分门槛高、价格昂贵（如：Car-T创新细胞疗法药物等）或者适用症患者提升空间有限的药品，在商保小目录模式下，将药品未来的使用权卖给健康人群，药企在不需要大幅降低药品价格的同时，也能为药品带来更多销量。

目前，多家医药公司选择与商业保险合作探索新模式。以Car-T为例，部分医药公司2023年度报告披露了相关合作情况。如复星医药积极拓展多元化支付手段，截至2023年末，旗下创新细胞疗法药物奕凯达已纳入超75项商业保险，100个省市惠民保险；药明巨诺旗下倍诺达已被列入70个商业保险产品及105个地方政府的补充医疗保险计划，截至2023年接受倍诺达回输的患者获得保险赔偿的人数同比提升150%；华东医药（旗下赛恺泽）2023年度报告中提及“对接药品双通道及商业惠民保政策”等。

从现有的市场实践看，惠民保也打开药企与险企合作的新思路。惠民保起源于深圳重特大疾病补充医疗保险，最初纳入了共计11项针对肿瘤的靶向药。2019年、2020年，该范围开始扩大至15种至20种。

2020年，全国各地开始大力推广惠民保，其产品责任中药品纳入数量及种类近年呈快速增长趋势，近三年惠民保纳入药品CAGR高达87%。通过惠民保，保险行业与医药产业开始逐步探索合作模式，共同打造产业端商业模式闭环（图表4）。

未来，特药险必然成为药险合作的重要载体。

专业人士认为，在医疗数据的加持下，中高端医疗将维持高速增长，定期重疾险与失能险将成为给付型健康险的新宠，长护险覆盖范围也将持续扩大。

当前，重疾险产品普遍存在主要保障责任差异较小、产品相对同质化，产品“贵而不惠”，医疗险保障责任与消费者实际需求仍有差距等问题。预计期限更短杠杆更高的短期、定期重疾险以及失能险将逐渐替代捆绑终身寿险的长期重疾险。

长护险是为失能人群提供护理服务和费用的重要保障，未来仍有巨大的增长空间。截至2023年，长期护理保险制度试点城市参保人数约1.7亿人，通过失能等级评估、享受待遇人数累计超200万人。自试点建立长护险制度以来，人均报销水平每年约为1.6万元，基金支付占到个人基本护理费用的70%左右，有效减轻失能人员家庭的经济负担和护理压力。

根据相关研究，目前家庭支出仍旧是失能老人护理服务费用的主要来源，占比为96%，社保长护险仅占约3%。随着未来老龄化的持续加深以及少子化趋势延续，社会护理需求将呈现出爆发式增长，根据瑞再研究院的预测，到2040年，护理需求的市场缺口将达到3.8万亿元。

保障型保险未来将持续重视增值服务，健康服务相关的产品或迎持续创新，填补医疗需求的空缺。创新型健康险持续推陈出新，支付结算与增值服务提升产品体验感。

● 长线还看健康管理

近期，保险业新“国十条”，即国务院印发的《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》提出，推动商业健康保险与健康管理深度融合。

结合市场层面商业健康险的快速增长及政府鼓励和指导健康产业发展的政策支持，“健康险+健康管理”的融合发展已形成显著趋势。近年来，多家保险公司开始探索“保险+健康管理”的服务模式，通过提供健康咨询、健康监测、健康干预等服务，增强客户黏性，提升客户满意度。

从上市险企最新的年报看，对健康险业务的战略和未来布局更加重视。根据2023年各上市保险公司在年报中对健康险业务的描述来看，构建医疗生态，深化打造“医+药+险”合作，加快产品体系建设，丰富中高端产品线，加强特定疾病和医疗险产品供给，持续创新推出0免赔以及税优等健康险，满足客户个性化需求将是未来的策略（图表5）。

作为全球最大的慢病管理市场，“互联网+慢病管理”的兴起，也在重塑“健康险+健康管理”这一赛道的价值。

随着医疗数据平台与保险平台的对接和融合，险企和保险科技公司将加快和加大健康数据和临床数据的研发和利用，不断利用到产品研发、理赔等全流程管理中。有了足够的医疗数据，保险公司可以更好地洞察用户健康痛点和健康管理需求，创新健康管理服务模式，为用户提供更加科学、精准、高效的健康管理方案，并最终实现用户扩容和服务拓展。