复旦大学许闲谈商业健康险：保费收入、赔付与多元支付来源的深层关系

（原标题：复旦大学许闲谈商业健康险：保费收入、赔付与多元支付来源的深层关系）

12月16日，在第四届复旦大学普惠保险与创新论坛上，复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲以过往近十年我国直接医疗费用规模与结构的变化为切入点，分享了其对商业健康险与多元支付来源的关系、重大疾病目录对商保目录的借鉴意义等话题的思考。

“至2023年，直接医疗费用已突破5.6万亿元大关。但个人自付支出的占比虽有所下降，但仍维持在40%左右的高位，与发达国家相比仍有不小的差距。与此同时，商业健康保险赔付占比逐渐提升，达到了7%左右，但在基本医保基金承压的背景下，其潜力与作用远未得到充分发挥。”许闲说。

面对市场关注的商业健康险保费收入、赔付与多元支付来源的关系，许闲表示，2023年商业健康保险保费收入达9035亿元，赔付额为3848亿元。然而，简单赔付率并不能全面反映商业健康保险的作用。因为商业健康保险内部细分险种的经营逻辑各不相同，需要结合商业健康保险内部细分险种的不同经营逻辑，深入认识保费收入与赔付额之间的关系，客观评估商业健康保险作为多元支付重要来源的作用发挥。

其中，疾病保险和医疗保险作为商业健康保险的最主要险种，其运营和赔付逻辑尤为关键。疾病保险以重疾险为代表，为给付型险种，赔付与疾病的发生挂钩，且多为长期保险产品。因此，其长期保障功能无法通过简单赔付率进行衡量。而医疗保险则以报销补偿型为主，赔付与实际医疗支出挂钩，出险概率相对较高，简单赔付率也相应较高。

此外，许闲还提到了重大疾病目录的制定与优化对商业健康险的积极影响。自2021年起实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对重大疾病进行了优化分类，进一步增加疾病种类，从25种增至31种，并通过对轻度与重度的分级保障（28种重度疾病+3种轻度疾病）来适应不同消费者的需求，使得重疾险的市场秩序与产品设计均得到进一步优化。

许闲认为，商业健康保险在多元支付体系中扮演着越来越重要的角色。通过建立商保目录的形式规范商保市场经营行为，可以促进商保与基本医保的有序衔接，进而充分发挥多元支付力量，促进生物医药产业发展，最终服务于民生福祉的增进。

值得一提的是，今年正值惠民保走过第五个年头。论坛上，《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称《报告》正式发布。

《报告》指出，惠民保市场增量回调，市场增速趋稳。新增产品数量在2020年达到顶峰后逐渐回落。2024年1月1日至2024年10月31日共推出新增产品12款，市场增速为4.20%。截至2024年10月31日，各省、自治区、直辖市共推出298款地方性惠民保产品。

惠民保新增产品种类丰富，2024年新增产品中有58.33%的产品为传统惠民保产品。其余产品包括互联网门诊类、特定群体类、综合责任类惠民产品。

从惠民保产品运营情况来看，相较于2023年知识图谱的统计，停售产品由73款增加为99款。停售主要由于产品合并运营、新产品承接替换原有产品等原因。其中，超过60%的停售产品存续时间为1期，产品运营时间越长，市场表现越稳定。运营3期及以上的产品停售主要原因为新产品的承接。

惠民保十大迭代方向中，产品迭代最关注的是免赔额调整、特药目录和适应症变化以及提供续保优惠，整体导向为吸引更多的参保人继续留存在项目中，提高产品可持续性。

“惠民保除了以低廉的价格为更多民众提供健康保障，还在一定程度上起到了教育和筛选作用，让真正更需要保障的投保人自发选择更高的商业健康保险保障，促进了社商融合的进程。”许闲说。