全国人大代表周燕芳：降低理赔成本，推广商保在公立医院一站式结算

（原标题：全国人大代表周燕芳：降低理赔成本，推广商保在公立医院一站式结算）

本文来源：时代周报 作者：谢怡雯

国家医保局数据显示，2024年全国基本医保基金总收入为3.48万亿元，同比增长4.4%；总支出达到2.97万亿元，同比增长5.5%，支出增速已超过收入增速。

随着老龄化进程快速推进，医保基金支出预计仍将不断增长，不断缩小的收入与支出剪刀差，增加了基本医保基金的运行压力。

时代周报记者获悉，在今年两会期间，全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳拟就支持和引导商业健康险加快发展提交建议。

周燕芳表示，发展商业健康险有利于缓解基本医保基金的运行压力，减轻居民个人的医疗费用负担。但当前商业健康险发展存在定位不清、获得感不强、产品服务创新不足等困难，有必要进一步从政策层面给予支持，推动商业健康险在降低个人医疗负担和支持生物医药产业发展上发挥更大作用。

全国人大代表、中国太保战略研究中心（ESG办公室）主任周燕芳。图片来源：中国太保

商业险赔付占比仍不足

2024年9月，国家医保局提出要构建“1+3+N”的多层次医疗保障体系。其中，基本医疗保障体系涵盖了三重保障，分别是基本医疗保险、困难群众医疗救助以及大病保险。然而，在国家医疗保障局局长章轲看来，这三重保障相比人民群众日益增长的医疗健康需求还有很大差距。

为了满足人民群众多样的、差异的、快速变化的医疗健康保障需求，需要政府惠民保、商业健康保险、慈善、工会互助以及一些其他基金共同参与，同时也和基本医疗保障形成一个“3+N”的互相补充。其中，商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，也是大健康产业的关键环节。

中共中央、国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》明确指出，要积极发展商业健康保险。在多层次医疗保障体系中，商业健康保险赔付占比逐渐提升，在减轻民众医疗负担中承担了日渐重要的使命，比重从早年的4%左右提升到7%左右的水平。然而，在基本医保基金承压的背景下，商业健康保险赔付的占比仍显不足，亟须其继续高质量发展，以期发挥更大作用。

商业健康险面临困局

在周燕芳看来，目前我国商业健康险发展存在定位不清、获得感不强、产品服务创新不足等多重问题。

从保费收入来看，基本医疗保险长期以来作为主要医疗支付方。2023年，我国商业健康险保费收入达到9735万元，其中真正意义上的商业医疗险仅2500亿左右，商业健康险在多层次医疗保障体系的重要补充地位未被确认。

从理赔端来看，2023年我国商业健康险赔付金额为3848亿元，其中医疗险赔付2700亿元，约为基本医疗保险支出的十分之一。由于商业健康险理赔款在事后支付给参保人，而非直接支付到医院端，导致医院对于商保支付的感知不强。与此同时，医疗险大多以一年期产品为主，健康人群购买后往往没有理赔，获得感低，也影响了投保意愿。

另外，商业健康保险产品还存在创新不足的问题。由于缺乏医保、医疗、医药数据共享机制，商业健康险产品设计缺乏精准定价依据，商保公司的产品创新和风控能力受到抑制，商保产品的同质化严重。

建议推广商保在公立医院一站式结算

周燕芳提出，应进一步明确商业健康险在多层次保障体系中的重要支柱作用和对基本医保的重要补充作用。面对目前商业健康险发展存在的问题，她也给出了多项具体建议。

周燕芳建议，大力推广商保在公立医院的一站式结算，她认为这有助于降低商业健康险的理赔成本，提升赔付水平并且促进商业健康险与基本医保差异化发展，也能提高商保在医院端的感知度，从而激发医疗机构对接商保的积极性，更好地满足人民群众多层次的医疗保障需求。

具体来看，周燕芳建议参照上海的方案，由各地政府牵头搭建医保商保直赔平台，商保机构直接将赔款划拨至医院端，既可以有效缓解个人和医院的医疗费用垫付压力，也使得医院更清晰地看到商保的支付方作用，提高商保客户理赔体验。

目前，我国的商业健康险以个人购买为主，企业员工福利保险发展较为缓慢，增长空间较大。周燕芳提出可以通过税收优惠来进一步鼓励企业为员工购买短期团体商业健康险。

另外，对于个人购买商业健康险，周燕芳建议开放更多医保个人账户购买商业健康险的投保入口，并进一步明确医保个账产品的准入标准，加快审批速度，丰富产品选择空间。

在医疗数据共享和商业健康险产品创新方面，周燕芳建议为商业健康险产品开发提供医保医疗数据支持，推动医保、医疗和商保之间的数据共享。商保公司可以通过了解各地区、各年龄段、各类疾病发生率以及治疗这些疾病的费用，来更精准地产品定价和风险管控。

在周燕芳看来，通过鼓励医疗、医药机构和商保公司建立风险共担、利益共享机制，有助于共同推动创新型商业健康险产品开发。