平安医保科技高菁：深度赋能“互联网+商保” 做大做强管理式医疗

证券时报记者 邓雄鹰

理赔审核最快仅需20秒，零诊疗材料即可完成理赔……以医保控费起家的平安医疗健康管理股份有限公司（下称“平安医保科技”）近日进一步将触角延至商保领域。

事实上，“独角兽”平安医保科技成立仅两年，业务已覆盖全国70%城市和8亿多人口，估值达88亿美元。该公司董事长兼CEO高菁近日接受证券时报记者采访时表示，首轮融资为平安医保科技提供了弹药，未来该公司会进一步扩大医保服务的覆盖面，将管理式医疗服务做大做强、做深做透。

深度赋能

“互联网+商保”

医保控费和商保理赔自动化，一直是医保管理和商保运营的老大难问题。高菁表示，解决控费、理赔效率等问题，既需要先进的智能互联技术，也需要深刻理解医疗痛点和丰富的场景服务能力。

以医保控费为例，医保报销是结算系统，只有结算数据，医院系统则是诊疗数据。结算数据和诊疗数据如果不打通，就没有办法实现智能控费，那些跑冒滴漏、过度医疗、浪费滥用、套刷套药、套现、挂床就没办法查核出来。“所以我们一定要将结算和诊疗通道打通，继而签约、上线、应用、控费，才能形成闭环，真正实现控费。”他说。

商保理赔运营的自动化难度更大。除了要将医院系统、商保公司、政府医保系统打通，更要考虑商保公司的产品差异、赔付场景差异。“医保、商保系统的打通程度要多深，形象的说是要打到土里还是打到岩石里？我们的做法是打到岩石里。”高菁补充称。

过去两年，平安医保科技以医保控费这一难题为切入点，逐步将以往“孤岛”式存在的商保、医疗信息系统打通，建立起信息“高速公路”。

据介绍，平安医保科技迄今已为全国31个省、200多个城市提供医保服务及控费管理，建立了中国最大的药品库、疾病库、处方库、健康因子库等专业医疗领域知识库，还建立了很多大数据应用模型，对接医院超过2500家。这些相互连通的知识库和模型为提升商保支付比例和进一步提升商保理赔运营效率提供了条件。

以平安医保科技近日推出的“云享e通”智慧商保服务解决方案为例，其运用了AI智能科技，以商保医院联网平台为基础，远程调阅平台为核心。通过该平台，一件普通的理赔审核调阅病历，时效从传统的4天缩短至最快20秒，一名调查服务人员从传统的一天完成3件任务可提升至超过30件任务。

高菁强调，公司近年来持续深度赋能“互联网+商保”，旨在为行业打造一个互联互通、能力共享、输出便民服务的互联网平台。

做大做强管理式医疗

从医保控费延伸至商保自动化运营，是平安医保科技商业模式的逐步实现。近年来，平安集团聚焦“大金融资产”和“大医疗健康”两大产业，并深度应用于“金融服务、医疗健康、汽车服务、房产金融、智慧城市”五大生态圈。在平安集团的大医疗健康板块中，平安医保科技是重要成员和核心部分。

高菁表示，公司主要致力于打造“中国领先的科技驱动管理式医疗服务平台”，聚焦医改重点领域，积极运用大数据、云计算、区块链、人工智能等科技技术，为医保、商保、医疗服务供给方提供一系列智能化的解决方案和基础服务。“我们的商业模式是2G、2B、2C。”他说。

高菁进一步解释，平安医保科技的商业模式首先是2G，破解医保基金控费难题；继而是2B，帮助医院、药企、药店、商保公司提质增效，具体到商保业务，主要帮助中小险企节省成本、提升服务效率、助力做大客户增量；2C是为参保人提供增值服务，例如养老金领取、异地就医结算等，这些服务最终将集中到手机服务终端上。

今年2月，平安医保科技完成11.5亿美元首次融资，估值达到88亿美元。高菁说，首轮融资完成为平安医保科技提供了弹药，公司现在暂没有考虑下一轮融资的计划和打算。未来会围绕进一步扩大医保服务的覆盖面，将覆盖人社、医疗、健康、保障以及城市综合服务的管理式医疗服务做大做强、做深做透。