保险业格式合同藏“陷阱” 条款更新机制亟待建立

近期,北京开庭审理了一起保险条款纠纷案件。“这不是个例,每年因保险条款本身存在瑕疵而引发的官司为数不少。”庭审现场一位法官表示,从实际判决来看,多为保险公司败诉。

业内专家分析称,保险条款是典型的格式条款,由保险公司单方面拟定,消费者没有议价能力,只能被动接受。正因为如此,这类保险格式条款,常在诉讼中被法院认定为无效。

消费者没有议价能力

家住北京丰台区的黎某,于2006年8月投保了一份保险金额为10万元的重大疾病保险。2018年11月,她被肿瘤医院确诊为左肾盂肿瘤,恶性可能性大,需进行多项切除术。在她向保险公司申请理赔金时,却因“所提交疾病编码不在国际疾病分类表的恶性肿瘤序列”而被拒赔。

在审理过程中,法院从肿瘤医院了解到,黎某所患疾病并无对应的疾病编码,诊断报告中的疾病编码不代表疾病性质。“保险公司以疾病编码为唯一标准,来认定疾病性质,显然是不合理的。”上述法官表示,疾病性质的认定,应当符合通行的医学诊断标准,并将医学技术条件发展的趋势纳入考虑因素。

该法官介绍,这类保险公司以保单条款为拒赔依据的案件并不少见。银保监会近期也在通报中提到,保险业存在“保险条款内容不明确、指代性不强,销售人员错误解释保险条款”等侵害消费者权益的乱象。

业内专家分析,保险条款是典型的格式条款,由保险公司单方面拟定,在拟定或者解释过程中,保险公司存在为了免除自身责任而加重消费者责任,排除消费者重要权利的倾向性。

广东环宇京茂律师事务所律师周子崴表示,保险行业比较特殊,为了规范保单合同,大部分险种都有行业协会出台的示范性条款。这些条款一定程度上形成了保险产品的基础标准,但在实践中也容易形成格式条款“陷阱”,扼制产品创新。在同质化产品中,消费者失去了议价能力,只能被动接受。

“的确如此,有些条款更新滞后,对新技术和新风险的整合较慢,指导性差,一定程度上损害了消费者权益。”中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠认为,还有些条款对保险人责任规范不够,对消费者权益缺乏关注。

滞后的格式条款亟待更新

保险行业采用格式条款的目的是:简化缔约手续,减少缔约时间,从而降低交易成本,提高生产经营效率。但这并不意味着,保险条款没有创新空间。

市场人士呼吁,国内保险市场的相关更新机制亟待建立。

上述法官强调,针对不同的消费者群体,保险公司应设计一些个性化的条款。比如,对于某些高风险群体,保险公司可以事前给予更高的定价,来保证公司盈利,而不是利用现行格式条款制造“陷阱”,在理赔时作出对消费者不利的解释,进而引发纠纷。

周子崴表示,根据合同法和保险法的相关规定,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。这也是保险公司在保险格式条款案件中屡屡败诉的原因。保险公司应该吸取教训,对容易产生纠纷的条款予以调整。

“医学临床诊断标准和诊断技术在不断发展和革新,现行保险格式条款中的部分内容,的确已不能满足当前行业发展和消费者的需求。”一位保险业资深观察人士透露,以最新医学诊断实践为依据的重疾定义修订已经启动,修订后各方权益都将更加清晰明了。