公立医院改革应当采用“第三部门”视角

进入“十二五”时期以后，新医改正在大张旗鼓地进行，城市和县级公立医院改革同时推进。但在这种喧嚣背后，一些疑问似乎仍未有清晰的答案。

在公立医院改革的焦点问题——取消以药补医方面，市场派和计划派之间旷日持久的争论仍在继续：要么市场化程度不够，要么政府管得仍太少。而在调动医务人员积极性、体现劳务价值方面，绩效管理体系却又在缺乏足够动力和过度追逐经济利益之间进退两难。

在这种非此即彼的争论中，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰在他的新著《中国新医改：现实与出路》中试图找到公立医院改革的第三条道路：提出在政府和市场两者之外以“第三部门”的视角重新审视公立医院。公立医院应该像非营利组织一样在公共服务领域当中发挥作用，但首先仍必须解决的是公立医院管办分开的问题。

而在公立医院自身的改革当中，王虎峰同样看到了科室、医生这种微观层面对改革成败的重要性，并建立了全新的“驱动型绩效管理模式”，试图纠正当前以经济利益为导向的绩效考核体系，突出公立医院在公共事务、科研教学等领域的价值。

不过，从公立医院已经采取的措施中可以看到，单纯某一项举措很难实现最终的结果。正如当前取消15%的药品加成，实际上并未完全切断医生与药品之间的利益链条，而这也是公立医院绩效考核以及其它改革措施需要面对的现状。

“第三部门”视角

《21世纪》：新医改已进入第四个年头，但计划与市场两种思路的争论仍在继续，而改革的重点——公立医院改革似乎也在这种争论中举棋不定。你怎么看双方的观点？

王虎峰：从新医改的讨论之初，计划与市场两种思路的争论就存在，并且延续至今。

其实这两种思路的争论，是源于政府与市场两者旧有的“二分法”。以公立医院的改革为例，计划派主张政府的大包大揽。这种声音现在仍然能够听到，但我们都知道，这是完全不可能实现的。而市场这一派的分析工具则主要是经济学理论。

应该说，在竞争性的领域，比如企业改革，用市场经济学的办法解决效果很好，极大地提高了劳动生产效率。但我认为，经济学在医改方面的应用是需要保持警惕的。医疗卫生不是一个完全竞争的领域，高度的信息不对称且关系到人民的生命健康，需要科学的监管和制约，讨价还价和自由竞争没法处理这些问题。

回顾改革开放初期的状况，卫生医疗领域受到了当时非常流行的经济学思潮的影响，公立医院改革模仿企业改革的举措。但随之而来的是整个行业社会评价的下降，医疗成本的上升，看病问题日益突出。

《21世纪》：按照你的分析，这两种思路都存在一定的弊端。那么应该以怎样思路看待正在进行的公立医院改革？

王虎峰：我认为，医改应该跳出政府与市场这种二分法的束缚，看到社会“第三部门”的存在，教育、医疗等公共事务都属于这个领域。

第三部门需要大量的非营利组织发挥作用，目前应该从两个方面着手：一方面是公立医院，其在社会职能、国家安全方面的作用需要保留，但同时需要解决管办分开的问题；另一方面，社会资本也可以开办非营利组织，这方面可能是在政策上亟需突破的。

公立医院分层协同治理

《21世纪》：从增量的角度，鼓励社会办医非常重要。但作为当前医疗服务市场的主体，作为存量的公立医院改革其实更为重要。对此你是怎么看的？

王虎峰：针对公立医院改革，通过对试点地区的调研，我提出了一个“分层协同治理”的模型。因为不同的层次管理职能各有侧重，匹配各层次的政策要有层次的区分度，否则就没法落实。比如绩效管理，不同层次的考核对象、内涵、方式、方法、技术路线都是不同的。

那么在分层协同治理的模型中，我划分了三个层次，即政府宏观层面、医疗机构法人治理层面和科室医生的微观层面。以往我们会把科室层面的事儿忽略掉，但仔细分析可以看到，医院创新活力、服务质量，特别是医患关系、医疗质量、医护人员服务都在科室这个层面，所以必须加以重视。

分清三个层面以后，就需要确定每个层面的职能定位。政府层面的重点是资源配置和宏观调控，而现在需要做的则是管办分开、政事分开；医疗机构层面的重点则是治理结构和治理机制的改革，公立医院运行的关键应该是如何构建非营利机构法人治理结构；科室层面的重点则是提供安全的服务，一个是质量、一个是效率，与此相关的则是医院的绩效管理。

不过，三个层次不仅仅是区分，同样重要的还有协同。这样的话，政府的资源配置、投入、参与管理、行业自律、外部约束都是不可少的；而医疗机构要变革绩效管理，改变以经济效益为重点的模式，科室也需要协作，否则患者还是难以感受到医改的好处。

《21世纪》：看起来，在医疗机构这个主体内，无论是对医院还是医生，绩效管理都显得非常重要。事实上，目前无论在基层还是大医院，都非常强调绩效考核，但各方对此争论非常多。你是怎么看的？

王虎峰：改革开放以后，在公立医院里实行了一些绩效改革，主要是经济的激励措施，目的是调动医务人员的积极性，多方面筹集资金，弥补政府投入不足以解决医疗资源匮乏的问题。而与之相适应的是，公立医院几乎毫无例外的采取了以经济指标为主导的“收入减支出”模式。

在今天看来，这种模式的弊端已经非常明显了，比如患者的医疗成本上升，再比如那些经济效益较差科室的萎缩和人才流失等等。

本轮医改中，我们又看到在基层卫生组织当中采取的“收支两条线”模式，但由此却出现了在收入恒定条件下看简单的病、少看病的情况。虽然这种情况还只是个苗头，但我认为需要给予足够的重视。所以，我认为，要搞好公立医院的绩效改革不能就工资谈工资，而是要着眼于公立医院的整体绩效管理，应该建立起着眼于公立医院发展和改革目标的“驱动型的绩效管理模式”。

这个模式与以往以经济指标为主导的绩效体系相比，有几个转变：第一是把从事公共服务、社会效益项目服务的指标突出出来；第二是把科室创新、人才培养、学术研究等软实力内容体现出来；第三是给“弱势科室”科学合理的地位；第四是充分考虑公立医院中长期的发展规划。

卫生政策应覆盖社会系统

《21世纪》：在你最近关于医改的著作中，对社会系统做了很大篇幅的论述，这是出于怎样的考虑？

王虎峰：与医改相关的有两个系统，一个是专业系统，主要由提供医疗服务的医疗卫生机构组成，再有一个是社会系统。

以往我们对社会系统关注不够，因为医改最初是对着看病吃药去的，我们试图建立人人享有的医疗保障，主要解决的是医疗可及性的问题。但从中长期看，要解决看病吃药的问题，就必须促进健康，让居民不得病、少得病。这方面，社会系统的影响因素就很多，比如健康教育、生活环境，乃至体育锻炼等等因素。

但值得注意的是，在社会系统的影响因素当中，有些我们公民个人可以改变，比如生活习惯，但有些则无法改变，需要公共政策的调整。比如交通问题，以前焦点往往是在解决交通拥堵的问题上，但实际上，交通带来的污染以及对居民健康所产生的影响同样十分重要。在像北京这样的城市，肺癌已经占到了死因序位的第一位。

《21世纪》：但这些领域都属于不同部门的管理范围，如何能使健康因素加入其中？

王虎峰：确实，在当前的体制中，环境、交通等等都属于不同部门的管理范围，但他们都与居民的健康息息相关，因此这些其实都属于卫生政策的范畴，必须让卫生政策覆盖到这些领域。

我认为，应该让这些领域都能够按照促进居民健康的总体目标来制定政策。仍然以交通问题为例，今后在制定交通方面的政策时，应该重视处理好环境与健康之间的关系，卫生部门应该参与其中，对那些影响环境、影响人们健康的事情应该实行一票否决制。