医保控费升级 医疗IT公司迎良机

当前国家层面正积极鼓励商业健康险的发展，卫计委亦发文督促医院主动控制医保费用。在这两大因素的催化下，以卫宁软件、万达信息、海虹控股、东华软件为代表的医疗IT公司的医保控费业务开展正逐步拉开序幕。

据《中国证券报》29日报道，随着医保覆盖率的提高以及老龄化趋势的日益加剧，我国各地医保经办机构面临着日益严重的医保资金压力。于是，新的医保管理和支付方法，近年来层出不穷的出现，医保控费的形式也日益多样。

医院以往对医保基金的管理态度相对被动，随着《全国医院医疗保险服务规范》(下称《规范》)于近日落地，过去迫于医保管理部门的要求而控费的医院，将很快积极主动并且迅速地转变态度，主动进行医保控费。

《规范》首次明确地将医保管理提高到医院行政管理的高度，要求医保定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络；同时，设立与医疗保险管理任务相适应、与本单位医疗行政管理部门平行、独立的医疗保险管理部门。《规范》强调，对于医保费用管理和医保基金的使用，要建立在合理的基础之上，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。

除了要求医院主动控费外，国家层面近来数次力推商业健康险的发展，亦折射了医保基金不容乐观的现状。2014年8月13日，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出，发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。

业内人士分析，上述两大催化剂将加快控费提供商的发展。因为不管是医院主动控费，还是商业健康险驰援医保基金，都有赖于控费方案的解决。而通过建设信息化系统进行控费，能够对每一例诊疗流程的规范程度以及处方的合理性进行检查，从而从最大的程度上确保费用支出的合理性。医保经办机构由于人力有限，不可能对每一单诊疗流程进行细致的审核，通过信息化控费也是必然选择。信息化系统建设需求，正是国内医保控费的真实市场所在。