“惠民保”发展模式研究报告：业务可持续发展面临三大挑战

（原标题：“惠民保”发展模式研究报告：业务可持续发展面临三大挑战）

近日，中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会等机构发布《“惠民保”发展模式研究报告》（以下简称《报告》）指出，经过近两年的快速发展，“惠民保”业务呈现出积极向上的发展态势，截至2021年三季度，总参保人数已超过7000万。

同时《报告》也认为，从发展与运营现状看，“惠民保”业务的可持续发展面临如下三大挑战：参保率与死亡螺旋、普惠性与赔付率、公信力与信任危机。

热度不减 总参保人数超过7000万

作为具有普惠性质的商业健康保险产品，“惠民保”凭借衔接医保、区域定制、低价惠民等优势，在近两年迎来爆发式增长。《报告》显示，截止2021年三季度，已经有58家保险机构在27个省参与了超过100个“惠民保”项目，总参保人数超过7000万。

从公开信息来看，“惠民保”参保人群整体年龄偏高。例如，北京“京惠保”，2020年10月到2021年3月期间共有140万人投保，其中50岁以上参保人超过65万人，60岁以上达39万人；上海“沪惠保”，2021年截至5月底共有580万人投保，其中50岁以上人群占比超过48%；浙江“西湖益联保”，杭州市参保率约36.7%，参保人群平均年龄46周岁，其中60岁以上占比25%；河北“冀惠保”、天津“津惠保”，参保人群平均年龄均在48周岁以上；甘肃“全城惠民保”和安徽“蚌惠保”，参保人群平均年龄则在46周岁以上。

从经营状况来看，“惠民保”产品呈现出赔付率逐渐上升的趋势。以“深圳重疾补充保险”为例，在过去5年里，虽然该产品保费总收入持续增加，但其赔付总金额也在逐渐增加，并且赔付总金额整体高于保费收入。除了2017-2018年保费从20元上调至29元，缓解了部分赔付压力外，其他年份赔付率均高于100%。如果再考虑其他运营管理成本，亏损情况应更为严重。

图表：2015-2020年“深圳重疾补充保险”保费收入与赔付情况

从新承保项目来看，目前“惠民保”整体呈现出两级分化的态势，一部分产品赔付明显不足，而另一部分产品则面临较高的赔付压力。

《报告》认为，“惠民保”目前尚处于早期的探索和经验积累阶段，无论是商业模式、产品设计，还是风控杠杆、服务水平，都呈现出较大的地区差异性，未来的量产模式和经营形态依然存在不确定性。由于赔付率受到多种因素影响，中长期的赔付趋势以“保本微利”为理想状态。

“惠民保”业务持续发展面临挑战

“惠民保”发展迅猛，到2021年10月底，已在全国200多个地级市开展业务。但同时《报告》表示，从“惠民保”的发展与运营现状来看，其可持续发展主要存在三方面的挑战。

第一，参保率与死亡螺旋。数据显示，各地“惠民保”产品的参保率差异较大，从1%不到至80%以上均有。整体来看，全国总参保率在5%左右，大部分地区的参保率目前仍然较低，即使超过20%的产品也为数不多，这也是目前业内对于“惠民保”未来发展比较担忧的原因之一。参与的人数过少，会让保费资金池规模不足，承保机构风险难以把控，同时会使得产品运营成本不能有效摊薄，并可能将产品引入到“死亡螺旋”的恶性循环。

保险领域的“死亡螺旋”，是指一种导致保险产品最终失败的循环过程，在短期型保险中更为多见。以“惠民保”为例，假设产品费率过于平均，那么其对于高龄人群和带病体的价值就要远高于年轻人群和健康体，随着时间周期拉长，健康人群可能会因为支付的保费没有得到相应回报而逐渐退出保险。保险机构为了控制成本将不得不提高保费，而当保费提高后，次健康人群也会逐渐因为付出的保费得不到同等回报而选择退出，以此不断循环下去，最终导致产品失败。

《报告》提出，在政府指导下，“惠民保”有望呈现出高参保率、高现金流、低费用率的良性循环。同时，由于采用了商业化产品设计与精算定价，短期内的整体赔付预期可控，但从中长期角度，“死亡螺旋”问题需要始终警醒，只有通过不断提高产品的性价比并帮助民众建立合理的心理预期，且对产品形态保持科学地动态优化，才有机会降低“死亡螺旋”的发生概率。

第二，普惠性与赔付率。尽管当前“惠民保”产品整体赔付率不高，但从中长期的可持续经营角度，过低与过高的赔付率均非良性结果，这不仅会使民众的保险保障获得感持续得不到改善，也会间接影响到健康人群的参保率，从而加速进入“死亡螺旋”。

从低赔付率角度来看，主要体现在产品保障内容并未充分补充基本医保，预定成本、利润率不够普惠，实际保障效果发挥有限。

从高赔付率的角度来看，需要从“开源”和“节流”两个方向寻求方案。

“开源”方面，进一步拓展投保人群规模、扩大资金池体量、通过客户二次开发借助其他产品销售来补贴“惠民保”的亏损、以及依靠政府补贴等方式来缓解赔付压力，都具有可能性，但同时也面临诸多挑战。数据显示，我国已经有3亿人购买长期人身险保单，商业人身保险被保险人接近6亿人，覆盖面达42.7%。由此可见，我国商业保险触达率已经不低，借助“惠民保”产品挖掘潜在高价值客户是否普遍适用也需要进一步地实践与验证。

“节流”方面，参与到医疗过程中开展成本管控是国际上常用的方式之一，但目前公立医疗体系尚缺乏与商业健康保险深度合作的体制基础与足够动力，保险机构自身的医疗专业能力也亟待突破，医疗过程中的保险管理介入能力有限，包括药品管理在内的医疗供给端的费用控制能力则更加有限。如何在保持普惠性的同时实现高赔付产品的持续发展，已经成为了对政府、险企以及平台机构等参与方决心与智慧的挑战。

此外，《报告》还表示，“惠民保”的普惠性决定了商业保险机构参与这一项目的当前收益会比较有限。参与“惠民保”的保险机构需要结合自身的市场策略和偿付能力作出科学安排，不能在自身能力不足的情况下一味跟风承保，放大经营风险。

第三，公信力与信任危机。在“惠民保”模式中，政府及相关部门的参与，极大地提升了产品的公信力。

目前，70%左右的“惠民保”产品都有政府相关机构的参与，参与程度各异。对于政府深度参与的产品，无论是保障设计、配套服务，甚至推广宣传上都有相当程度的保证。而对于政府提供场外指导、甚至只是宣传站台或者发布署名的产品，产品的设计与宣传主要是由保险机构自行开展，但在民众眼中仍会认为产品已经有了政府公信力背书。在这种情况下，如果产品运营不当或者宣传解释工作不到位，甚至是产品赔付率过低，都有可能造成信任危机。

同时，目前仍有近30%的“惠民保”产品没有明确的政府参与或指导，但是在产品宣传过程中，存在利用文字游戏等方式让民众误认为是政府参与项目的情况。

《报告》建议，在“惠民保”的宣传推广过程中，各参与方，特别是保险机构应该注重信任的建立，加大宣传内容的管控，让民众在完整了解产品特性的情况下自行做出合理决策，否则最终只会因小失大、得不偿失。