长期护理保险 我们该学谁

“部长通道”，是人民大会堂北门内一段铺着红毯、约百米长的通道。2016年全国两会期间，有34位部级领导在这里接受了媒体的集中采访。在“部长们”回应的六大话题中，养老毫无悬念地成为其中之一。可见，这一话题在公众心中的分量之重。

当前，我国已进入人口老龄化快速发展阶段。截至2015年年底，60岁以上老年人口已经达到2.2亿，占总人口的16%，其中，失能和半失能老年人约3500万人。据预测，本世纪中叶老年人口数量将达到峰值，超过4亿。

但是，随之而生的庞大养老费用，我们要如何解决？

如果算一笔账会发现，单纯依靠养老金，已经很难满足社会需求。根据人社部数据，2015年，全国企业退休人员基本养老金调整为人均超2200元/月。而在北京，一家公立养老机构中，最低床位费为1900元/月，再加上餐饮、护理等费用，每月的花销大约在6000~7000元/月左右。居家养老模式同样花费不菲，仅照顾老人的人工费用就需要3000~4500元/月左右。

即便各地老残人口、经济水平不能与北京等一线城市相比，但在老龄人口数量快速增长的当下，完全依赖财政支付长期护理费用不可持续。因此，亟需寻找一种为老年护理服务社会化提供融资保障的方式。而长期护理保险，或是解决方案之一。

远学德国近学日本

长期护理（Long-Term Care，LTC），指在持续的一段时间内给丧失活动能力或从未有过某种程度活动能力的人提供的一系列健康护理、个人照料和社会服务项目。而长期护理保险，则是“国家颁布护理保险法律，以社会化筹资的方式，对长期护理期间所发生的护理费用进行分担给付。”

就分担机制来说，国际上已经有四种较为成熟的模式：长期护理津贴模式、长期护理社会保险模式、长期护理商业保险模式以及社会医疗保险支付模式。其中，德国、日本两国的长期护理社会保险模式或最为适合中国。

原因在于，长期护理津贴模式适用于福利制度较好的国家，它通过国家税收或投资收益的方式筹措经费，对有护理需要的对象给予护理津贴或帮助。而长期护理商业保险模式属于商业保险的范畴，被保险人购买一定数额的私人保险，由保险公司负担护理的最初费用。但这种以盈利为目标的保险模式，仅限于收入较高的中产阶层以上的人群。

而德、日的模式，均是以社会长期照料保险为依托，实施双轨制。

比如德国，其在1995年实施的社会长期护理保险，延续了俾斯麦型社会保险制度的传统——保费中工资来源仅占一部分，政府财政承担1/3以上的份额，其余由医疗保险机构承担。失业人员的保费由联邦劳动局代为缴付。

如果患者本人因病无法偿付参保成本，家庭成员就有义务进行援助并提供必要的、法律规定的一定额度的资金。为了防止保费和赔付的资金缺口，另有商业保险可以选择，以化解金融风险。

而日本长期护理保险的资金来源于公、私两个部门，即中央、都道府县、市町村级政府共同承担50%的费用，个人承担另50%。

在三级政府部门承担的经费中，中央政府负担其半，余下的50%由都道府县和市町村负担各半。在个人负担的50%中，19%由65岁以上的老年人被保险人承担、31%由40至64岁的中老年群体承担。

分级不清是牛鼻子

在中国，德国模式与日本模式其实已经出现。

2012年7月，山东青岛开始就长期护理保险进行试点。在参保资格上，青岛模式与德国长期护理保险类似，采取“跟随医疗保险”原则，即将医疗保险参保人作为长期医疗护理保险制度的参保人。在受益方式上，青岛借鉴了日本模式，仅提供服务给付，不支持现金给付。

具体来说，青岛长期医疗护理保险分为城镇职工护理保险和城乡居民护理保险两个部分，实施统一管理、分账核算，统一支付，分开核算收入、支出和结余。

其中，城镇职工护理保险是以当月职工医保个人账户为基数，以0.2%的资金量的2 倍为标准，从医保统筹基金中划转。

城乡居民护理保险则是以上年度城乡居民人均可支配收入为基数，按0.2%的比例从城乡居民医保统筹基金中划转，同时每年从福彩公益金划拨2000 万作为城镇居民护理保险基金。

当护理保险基金出现超支时，由所在区、市的职工或居民医保基金予以弥补。医保基金无法实现收支平衡的，由人力资源社会保障部门会同财政部门按程序报市政府，研究确定财政分担办法。

目前，青岛模式已经引入了商业保险，和4家商业保险的公司已经实施了签约，由商业保险公司进行经办。但受制于护理服务分级和失能依赖程度评估工具、评估机构的缺失，保险金给付无法与护理服务和失能水平联动。

而反观德国模式或日本模式，其对于护理需求都有明确的等级划分。其实，但凡较为成熟护理市场，均已根据各自市场的具体需求及护理服务水平，指定权威的评定机构，制定统一的评判标准。

这种分级，也可以称为老年护理服务分级，是指老年护理需求强度的标准和方法，从而对老年护理服务对象进行评估和分类。

分级之所以重要，是因其不仅是提供护理服务的前提，是护理服务定价收费的基础，是报销护理费和领取保险金的依据，是保证护理服务质量的关键，更是护理人员资质与考核的重要参考。

也就是说，失能程度越高，对护理服务的需求越大，依赖性越强，由此决定重度失能者的护理服务强度大、时间长、收费高，保险给付多；反之亦然。

然而，我国的护理依赖等级的判断标准却主观性较强，加之愈演愈烈的医患矛盾，医疗机构对提供相关评判证明服务持谨慎态度。加上目前并没有法定权威、利益超脱的社会专业评定机构，保险公司也缺乏可依从的统一的理赔评定标准去判断老年人需要的护理程度。

所以，保险责任很难和护理依赖等级结合，并限制了保险产品的多元化，使得产品形态仍然停留在同护理服务分离的定额理赔这一较低层级。缺乏统一的需求评估体系和认定标准，这为提供合理的长期护理保险带来了较大的困难。

“双轨制”方能长久

可以肯定的是，“长期护理保险”的探索必将成为“十三五”期间的重点任务之一。“十三五规划”已经明确提出，将“积极开展应对人口老龄化行动，弘扬敬老、养老、助老社会风尚，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合”。

但实施的前提，是明确护理等级，建立相关评估机构和评估工具，统一卫生系统、民政系统和各地关于护理的标准，为保险的实施打下基础。

同时，长期护理保险应明确“居家服务”的原则，这样做的好处有三：一是加强护理预防的功能，防止老年人失能状况的恶化；二是充分利用家庭的物质资源和人力资源，缓解社会照护的压力和失能者家庭的经济负担；三是老年人在亲情、熟悉的环境里，更有利于康复和提高生命质量。

推行长期护理社会保险的国家如德国、日本、韩国等，都强调“居家服务优先”的原则，因此，未来有必要出台政策，支持养老机构通过“外包”合同与社区医院、老年病医院、三级以上医院签订协议，由专业医疗机构来提供与医疗相关的诊治康复服务，长期护理保险支付服务费用。

在筹资方面，或可在借鉴国外长期护理保险模式的基础上，推行长期护理保险“跟随医疗保险”的做法，即所有参加社会医疗保险的人群即为长期护理保险的参保对象。在精算全国养老服务与医疗服务市场价格后，“以支定收”，实行相对较低水平的长期护理保险待遇，不增加企业、个人和财政的压力。

中长期来看，长期护理保险需要考虑单独筹资，不要划转医疗保险账户资金，这样有利于长期护理保险政策的稳定性。在基金管理上，可以上交社会医疗保险，但要建立专门账户，防止医疗保险基金透支护理保险基金。医保发生的管理费用由护理保险基金支付。护理保险基金遵循现收现付，即年度平衡、略有结余的原则。在业务经办方面，则可以与商业保险合作。

在管理方面，首先要按照管办分开的原则，引入商业健康保险机构承担长期照护保险经办工作，避免政府直接提供经办服务带来的机构和编制方面的压力。鼓励商业保险机构在经办社会长期照护保险的同时，为参保群众提供多层次、多样化的商业长期护理保险产品和服务。

其次，在长期护理保险支付服务费用的同时，一定要体现个人责任的原则。接受居家、社区长期护理服务的参保人可以自付费用的比例为10%左右，而接受机构服务者自付比例20%~30%。这种比例设计，将更加有效节约长期护理服务资源。