北京医改新政仍须深入

2016年春节过后,北京市卫计委发布以挂号制度改革为主要内容的医改新政,共包括八项内容,北京市卫计委主任方来英表示,这是一套以打击号贩子为窗口期,推出的医改组合拳。

新政的主要目的在于阻止黄牛倒号并推进分级诊疗,包括非急诊全面预约挂号、建立医疗机构间层级转诊网络、推出知名专家团队服务模式、取消医生个人手工加号等措施。

这些措施有助于缓解目前局面,但由于并未触及诸多实质性问题,最终仍难免在“魔高一尺道高一丈”圈子中继续打转。

仅举一例就可知道号贩子还有市场,按照北京市规定,患者可到医院自助挂号机排队取号,这与此前的窗口排队没有本质区别,人多势众的号贩子仍然可以排到最靠前的位置。

人们为什么会不远千里到大城市、大医院看病,号贩子为什么会屡禁不止,主要是由于医疗市场供需严重不平衡所致,与政府部门的一系列医疗管制政策也有关系。

号贩子的利润来源

“号贩子”之所以产生,是因为医疗服务的真实价格和现价之间存在着巨额差价和利润。

医生们最常说的一句话是,“我们提供医疗服务的真实价值应该与号贩子倒号的价格差不多。”

根据各地医疗价格规定,普通门诊的医生挂号费不超过10元左右,专家挂号费不高于14元,但号贩子手中的专家号往往可达到数百至数千元,中间存在巨额差价,就必然会产生“号贩子”这一为了得到这部分利益而出现的群体。

事实上,号贩子价格除了包括专家真实的服务价格外,还包括患者排队以及住宿等成本。部分患者认为,从号贩子手中买号可以节省自己的排队时间和食宿等费用,从号贩子手里买高价号还是合算的。

除了体现在挂号费上,医疗服务的真实价格也可在“走穴”中体现。走穴获得的劳务报酬一般远高于在医生本医院中的劳务报酬。

政府定价造成了医疗服务价值的严重低估。

2000年,国家计委、卫生部制定的《关于改革医疗服务价格管理的意见》,对非营利性医疗机构的医疗服务实行政府指导价,体现医生技术价值的服务的项目包括诊疗费和手术费。

以北京市为例,目前普通门诊挂号费规定为0.5元/人次,医生按知名专家、正主任医师、副主任医师和主治医师职称分为每人次10元、5元、3元和1元,急诊为1元/人次。诊疗费按一、二、三级医院级别分别为每人次2.5元、3元和4元。在手术费定价中,最高的是胰头癌区域性切除术,为1410元/例;最便宜的是头皮/皮肤裂伤清创缝合术,最低仅为6元/例。

在全国公立医院平均门诊收入构成中,2012年挂号收入和手术收入分别占门诊收入的1.0%和1.8%,药费收入高达51.3%;在住院收入构成中,来自手术的收入也仅占6.5%,而药费占到41.3%。

行政部门出于保护患者的“善意”而进行的价格管制造成了双输的结果。对部分患者而言,不仅没能享受到低挂号费用的福利,还不得不支付更高的成本。对于医生来说,提供医疗服务却没有得到足够的激励,诱导医生不得不更多转向“灰色收入”以弥补其劳动价值。

人为的供给短缺

和缺乏自由身

医疗服务价值被严重低估外,政策的因素还部分造成了医疗供给的稀缺和紧张。给公众的感觉就是患者多、医生少。

这一感觉用数据也可以证明。在人均拥有医疗资源上,2010年我国每万人拥有执业医生数14名,护士和助产士14名,远低于美国、日本等国家。

政策对医疗人员的管制是造成医护人员短缺的原因之一。

中国对医师实行的是编制管理和定点注册管理。1978年卫生部颁布的《县及县以上综合性医院组织编制原则(试行草案)》规定,医院人员编制确定原则基本上是按床位定人,例如300床位以下的医院1︰1.3-1︰1.4计算,300-450张床位按1︰1.4-1︰1.5计算,450张床位以上的按1︰1.6-1︰1.7计算。

2006年制定的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》规定,社区服务中心和全科医生和公共卫生医师的编制原则则按服务人数确定,具体为每万名居民配备2-3名全科医师,1名公共卫生医师,全科医师与护士的比例,按1∶1的标准配备。

据统计,1980-2012年间全国医学专业毕业人数累计增加1097万人,但同期全国卫生技术人员增加仅有388万人,为毕业人数的35.4%。

本来就极为稀缺的医护人才,又被法律和事业单位编制束缚在单位中,难以调剂余缺。

《中华人民共和国执业医师法》规定,医师在取得执业医师资格或者执业助理医师资格后,需向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册,并按照注册的执业地点执业。医疗资源的核心是医生,这一管制阻碍了医疗资源的合理配置和流动。

2011年以《政府工作报告》的形式提出了“完善和推进医生多点执业制度”,一定程度上打破了医师流动的禁锢,但实际效果并不明显。

医师不能成为“自由身”的原因还来自于“事业单位编制身份”,这一身份上捆绑着职称、科研、退休保障等附加利益。现有的卫生资源分配和学术认可体制并没有将民营医院纳入其中,如果离开了公立医院,则意味着同时也失去了科研和教学的机会。

到大城市的大医院看病

在中国,大城市的大医院确实好,这里集中了全国顶级的医疗技术、设备和专家。造成这一现象的原因是政府对医疗机构的管理制度和财政倾斜。

先来说说大医院是怎么形成的。

上世纪80年代末,中国开始对医疗机构实行等级管理制度。全国各地的医院分为一、二、三级,每个等级又有甲、乙、丙三等。患者青睐有加的是三级甲等医院。

各等级医院获得的财政补助差异巨大,这造成了医院间的“马太效应”:强者越来越强,弱者越来越弱。

据《2014中国卫生和计划生与统计年鉴》统计,2013年公立医院中的一、二、三级医院,财政补助收入平均为每所医院151万元、883万元、3912万元;科教项目上平均为每所1万元、6万元和387万元。如果考虑到医院规模,按医院人员数量计算人均财政资金,不同等级的医院间的差距仍很明显(见图表)。

因卫生部明确要求,申报国家临床重点专科建设项目的专科所在医院应为三级医院,因而在获得科教项目资金上,不同等级医院的差距较大。医院分级分类管理,将医院的拨款支持和医疗收费等与医院级别等次挂起钩来,这种以资源分配为实际内容的等级机制,必然会掀起医院之间的升级竞赛热潮,也会加剧资源进一步向大城市大医院集中的趋势。

医院的行政等级又加剧了这种不平等,并向大城市集中。

公立医院分为中央属、省属、地级市属、县级市属和县属。资源的配置必然与行政级别相对应,因而资源会向大城市集中。作为全国的行政中心,北京人均拥有三级医院数量最多,还集中了大部分中央属医院,如属于卫生部的北京医院、阜外医院和中日友好医院;教育部部属医院,如北大第三医院,此外还有为数不少的军队所属医院。

据《2013中国卫生和计划生育统计年鉴》数据计算,2012年人均拥有三级医院数量最多的是北京,每百万人有2.5家三级医院。最低的是河南和安徽和河北,每百万人拥有的三级医院数量为0.59。

按医疗机构数量获得的政府财政补助最多的是上海,平均为300万元/家,其次为北京198万元/家。获得财政补助最少的省是河北,为9万元/家。

不过,近期,北京市及国家卫计委颁布的医改措施, 对于打击号贩子、促进分级诊疗、推行医生多点执业、鼓励社会资本办医等具有开拓性意义。

但从上述分析可以看出,到大城市的大医院找大专家看病,并不是北京市政府这一层面可以解决的,而是需要更高、更广范围内的总体改革,在市场不失灵的领域,还是让市场解决。